摘 要： 公共支出是公共部门经济行为的重要内容之一，决定着公共生活的质量和政府行政体系的有效运行。21世纪以来，我国政府在简政放权的同时积极建设“服务型政府”，财政支出连年增长。本文聚焦于医药卫生支出领域，以我国现行的“4+7带量采购”试点为对象，运用规模经济理论对其进行分析和完善，探索降低药品价格的有效途径。
关键词 : 公共支出;药品采购;规模经济理论;
一、研究背景
公共支出和公共收入是公共部门经济行为的两大重要支柱。政府部门参加及调节经济社会的功能主要是通过公共支出来促成，支出金额反映了政府部门介入经济生活的规模及深度。随着经济发展和社会整体进步，我国人民对政府角色和生活需求发生转变。政府在简政放权的同时积极建设“服务型政府”，国家财政支出大幅向民生领域倾斜。根据我国近年来的财政支出结构来看，社会保障领域和医疗卫生领域的支出增长最为迅速。从最新颁布的《国家卫生健康统计年鉴》来看，“2019年中国卫生总成本中，政府部门卫生开支180.95亿元，占全年财政支出的7.54%”，呈持续增长趋势。药品费用支出占医疗总支出的30%以上，数额不容小觑。
为了更好地满足人民的医疗需求，做出更有效的制度安排，2009年起我国开始实施深化医药卫生体制改革（简称“新医改”）。药品供应作为五大任务之一，先后展开了药品加成改革、药品集中采购等一系列工作。2018年11月开展的国家集中药品采购试点（“4+7带量采购”）是我国在原有药品采购政策基础上进行得新一轮探索。本文从规模经济理论中有关成本的内容出发，分析“4+7带量采购”的原理，并从控制药品费用的长远角度出发总结存在的不足，为进一步完善药品采购提出相应的建议。
二、基于规模经济理论的药品带量采购分析
（一）规模经济理论简述。
规模经济简单来说就是企业的成本会随着商品产量的增加而减少。主要来源于生产理论，反映的是生产规模和经济效果之间的关系。表明企业生产规模扩大会带来规模报酬递增即规模经济现象，此时单位产出成本下降、销售量增加，企业具备扩大生产规模的充分条件。规模经济理论在经济学领域意义非凡，体系庞大。本文主要采用规模经济理论中有关平均成本和交易成本的论述。
亚当·斯密是古典经济学派的代表人物，在《国富论》开篇中阐述过规模经济的相关内容。而第一个发现规模经济并对其进行准确论述的是英国经济学家马歇尔，《经济学原理》一书中他以制造业为例论述了大规模生产的好处。古典经济学和新古典经济学派都认为在一定假设下，企业规模的扩大，产量的增加会带来平均成本的下降。科斯提出交易成本的概念，被后世作为影响企业规模大小的因素之一，在本文中主要指政府和企业在药品采购、流通中所支出的不必要花费。
（二）“4+7带量采购”现状分析。
我国从1993年开始实施药品集中采购，有近三十年的历史。2014年12月上海市发布《上海市医疗机构集中带量采购公告》，药品开始明确数量由统一部门集中领导进行招标采购。以此为背景，国家在2018年开展“4+7带量采购”试点，以我国4个直辖市（北京、上海、天津、重庆）和7个省会或计划单列市（沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安）的公立医院机构为主体，组成采购联盟，集合区域内药品的需求和力量来提高药品谈判议价能力。
首先，此次带量采购试点尝试发挥规模经济的效用，降低现有招标企业药品的价格。从企业的长期生产成本曲线中可以得知，除了平均固定成本曲线是呈不断下降趋势外，其他成本曲线都呈“U”形。也就是说将产量控制在一定区间内，所有的生产成本均呈递减趋势，成本会随着产量的增加而降低。“4+7带量采购”整合了11个城市对于某种药品的需求量，相比原来的单个城市采购量上升，该种药品的产量增加。在保持总体利润不变的前提下，厂商在此区间内增加产量必然会使成本降低，规模经济发挥效用，企业从生产环节降低成本，从而可以提供更低价格。
其次，带量采购简化了药品的流通环节，进一步减少了药品企业的交易成本。以往的药品由生产出厂到上市流通会经历多级公司，到达患者手中可能经历过六七个环节的加价。此次带量采购直接与药品生产企业进行招标谈判，在缩减了中间商的同时减少了流通环节的灰色利益。带量采购的周期一般为一年，确保了企业短期内的药品生产量，企业不用因为季度销售量再与医院、医生进行过多接触，“吃回扣”与医药代表等交易成本也因此减少。药品企业为了能够中标成功，占领较大份额的市场，可以把更多节省下来的交易成本让渡给政府和人民，进一步降低药品价格。
最后，科技是第一生产力，“4+7带量采购”在运行过程中不仅考虑到需求量对药品价格的影响，同时也注重药品研发技术对于降低价格的重要作用，大力推动仿制药的替代使用。我国以往药品采购的药物多为原研药，核心技术掌握在外国制药企业手中，研发成本和专利等使药品价格居高不下。电影《我不是药神》中白血病患者的救命药—格列宁，其科研成本高致使售价高昂，患者不得已开始依靠印度仿制药。仿制药是原研药的一种仿制品，两者在剂量、活性成分、安全性和效力、适应症等方面相同，但售价相对低廉。此次药品带量采购中，仿制药经过全国质量一致性评价后可以获得招标采购资格。我国现行的药品带量采购的招标名单中，仿制药中标占比居高，大幅降低了我国药品采购的价格。
自2018年开始正式实施“4+7带量采购”试点以来，中标药品价格大幅下降，11个城市的药品集中采购和使用试点效果比较显着。据国家医保局2019年11月数据显示，中标药品比原先平均降价52%，个别重大疾病用药降价90%以上。但现有“4+7带量采购”试点还存在一些问题，需加以重视和解决。
三、现行带量招标采购可能存在的问题
（一）产量过大引发规模不经济。
“4+7带量采购”在“以量换价”的基础上可以使药品价格降低，但却忽略了产量过大会使边际成本不降反增，进一步引发企业的规模不经济。由药品企业的长期生产成本曲线我们可以得知，企业在产量处于边际成本最低点时，各项成本也属于递减趋势。但当企业的产量无限扩大，超过各项成本曲线的最低点时，所有的成本都会递增，企业的生产成本提升。因此，在进一步实行带量采购时，需要注意在一定区间内需求量的增加会使药品价格降低，不能一味地追求扩大需求量和企业谈判低价格。
（二）中标企业挤占药品市场份额。
大型企业生产规模大、资金链完善、风险抵御能力强，在带量招标采购中优势明显，可以进一步抢占市场份额，此举会使得众多中小企业发展前景薄弱，逐渐被吞并或退出市场。从长远发展的角度看，带量采购会影响药品企业市场格局，行业发展在向集约化、规模化、整齐化发展的同时，“大产量低价格高技术”也容易形成企业寡头和行业垄断，不利于市场经济的发展。
（三）试点地区经济发达代表性不足。
现行带量采购试点工作主要在11个经济发达城市展开，经济实力雄厚，人口众多，药品需求大。需求量整合后它们的药品市场规模约占全国药品市场总规模的30%，可以形成对企业更有吸引力的生产量，价格谈判具有优势。但从全面降低药品价格，向其他省份推广的角度来看，不发达地区由于人民的经济承受能力低，人口数量少，可能达不到药品生产企业最低报价所要求的需求量。部分省市实现不了“以量换价”，药品价格相差过大会引发人民的不满，药品和人员的流动会进一步加大，不利于社会的稳定和政府的管理。所以，现行的药品集中采购试点地区不够有代表性，谈判获得的价格会给其他地区患者带来低价的心理预期。
四、对策建议
从降低药品价格的角度出发，应坚持“以量换价”基础上的“4+7带量采购”工作。在有关理论指引下解决现有问题，进一步完善、推广带量采购制度在全国实行。
（一）扩大带量采购试点范围，整合需求量达到互补。
在边际成本递减规律的指引下我们知道：随着药品需求量的增大企业生产成本并不会一直降低，合理的药品降价有一定的区间，产量不是越大越好。所以从经济运行和公平性角度出发，国家可以整合相邻地区的药品需求量，使需求量大的地区和需求相对小的地区结成采购联盟，达到每种招标药品企业最低价格所需要的数量。在保证药品企业利润的前提下，降低价格，缩小城市间的差距。
（二）建立动态价格调整机制，加大企业的政策优惠。
定量采购的周期是一年，在这一阶段内，中标企业在药品生产中可能会经历许多突发事件，如原材料价格上涨或疫情突发导致的成本上升。在原有中标价格基础上销售可能会导致企业亏损，引发企业弃标或供给量中断。因此，政府在招标过程中，应对药品市场价格进行全面预估和计算，在中标企业生产受到波动时，给予适当补贴或政策优惠来尽可能调整价格偏差。此外，应该加大对国内药品企业研发技术的支持，重视规模经济理论中技术对于降低成本的重要作用。
（三）出台文件明确落实分工，建立规范统一的采购流程。
国家应该明确有关医药卫生部门的职责，尤其是各省份地区职责存在交叉或不明确的应该适量精简，建立统一的采购流程，方便各省份跨区域联合采购时的部门对接，减少行政成本。此外部门职责清晰、流程统一有利于群众监督，减少中标后“二次议价”或“灰色交易”的出现。从政策上保障区域联合采购的权益，加大实施的可行性。
五、结语
从目前新闻媒体、政府官方公布的数据来看，现行的药品集中采购试点切实降低了我国大部分药品的价格，扩大了药品目录中的药品种类，降低了患者的负担。我国应继续围绕药品采购、供应、质量等重点环节推进药品领域改革。在全国范围内尝试逐步有序地推进“4+7”采购模式，在满足人民医疗需求的前提下降低相应支出。在适应市场经济规律的前提下，优化药品采购，推动构建全国统一开放的药品生产流通新格局。
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