马 瑛 陶 煜 赵庆雨
江苏张家港市澳洋医院肾内科，江苏张家港 215600
[摘要] 目的 分析血液透析中心静脉长期留置导管感染因素。方法 选取2011年1月—2013年12月在该院透析患者23例。其中，原发病包括慢性肾小球肾炎4例，23例患者除1例为左颈内静脉留置导管外，其余均为右颈内静脉留置导管。 结果 23例中心静脉留置导管的患者有7例发生导管感染，其中两例为出口感染合并导管相关性菌血症，其他5例均为导管相关性菌血症。不同原发病血透时出现留置导管感染的几率不同，其中高血压性肾病的感染率最高，为50.0%；其次为糖尿病肾病36.3%；最后为慢性肾炎25.0%。经统计分析发现P=0.002 8，差异有统计学意义。感染率与年龄差异有统计学意义，P=0.002 3。 结论 糖尿病患者免疫力低下老年人全身器官机能下降、营养状况差、免疫功能降低、多伴有其他系统的并发症，在导管相关性感染中的危险因素，都属于发生危险的感染因素。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 血液透析；感染因素；分析
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０063-02
血管通路是维持性血液透析患者的生命线，由于动静脉内瘘的并发症少，指南多推荐为首选的血管通路。但对因各种原因不适合做动静脉内瘘的患者，使用长期留置导管不失为一种理想的选择[1]。随着置管时间的延长，导管感染成为置管后的主要并发症。该研究对该院2011年1月—2013年12月收治的23例中心静脉长期留置的维持性透析患者的临床治疗进行分析，探讨维持性透析患者长期留置导管的感染相关因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院平均每年维持性透析患者为103例。其中长期中心静脉留置导管的患者为23例，男13例、女10例；年龄33~84岁，平均年龄（65.8±24.3）岁。原发病包括慢性肾小球肾炎4例、多囊肾1例、糖尿病肾病11例、高血压肾损害4例、肺出血肾炎综合征2例、梗阻性肾病1例。23例患者除1例为左颈内静脉留置导管外，其余均为右颈内静脉留置导管。
1.2 研究方法
导管相关性感染包括导管出口感染、隧道感染及导管相关性菌血症。导管相关性菌血症的诊断依据是美国感染病学会2009年提出的《血管内导管相关感染的诊断和治疗的临床指南》（2009IDSA）的诊断标准[2]。疑似导管相关性血源性感染（CRBSI）的均按2009IDSA标准从导管和外周静脉各取血液标本用树脂需氧培养瓶进行培养[3]。如拔除导管时将导管的末端进行血琼脂平板培养，记录23例长期留置导管的置管时间、年龄、导管留置的时间与感染的发病率及菌种的分布规律。
1.3 统计方法
采用spss18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用n和百分率表示，行χ2检验；计量数据用（x±s）表示，行t检验。
2 结果
2.1 病种、年龄与感染率的关系
23例中心静脉留置导管的患者有7例发生导管感染，其中2例为出口感染合并导管相关性菌血症，其他5例均为导管相关性菌血症。由表2看出，不同原发病血透时出现留置导管感染的几率不同，其中高血压性肾病的感染率最高，为50.0%；其次为糖尿病肾病36.3%；最后为慢性肾炎25.0%。经统计分析发现P=0.002 8，差异有统计学意义。另外，经表1、表2分析发现，感染率与年龄差异有统计学意义（P=0.002 3）。
2.2 中心静脉留置导管时间与感染率的关系
该院留置导管置管时间最长的患者为5年，最短的3个月。统计了3组置管时间不同的患者感染的发生率，发现2年以上的感染率最高，差异有统计学意义（P=0.002 5）。见表3。
2.3 病原学结果
7例导管血培养及外周血培养均为阳性，包括金匍菌3例、表皮葡萄球菌2例、肺炎克雷伯杆1例、快速生长的分支杆菌1例。其中革兰氏阳性菌占71.4%，革兰氏阴性菌占14.3%，分支杆菌占14.3%。
3 讨论
据报道在美国有一半以上的长期血液透析患者依赖静脉导管，75岁以上新入透析患者85%使用静脉导管[5]。随着插管技术及护理技术的不断成熟，长期留置导管的使用寿命不断延长，使用率也在增加，但仍存在导管功能不良及导管感染的问题，严重时会影响到导管的使用时间。有统计显示，长期导管使用12个月后因感染拔除者占50%[6]。该组资料显示，该院血透长期中心静脉留置导管的置管率为22.3%，与何慧芬等[7]国内其他血透中心的报道相近。该院中心静脉留置导管的感染率为29.8%，较其他报道高，这或许是因为，该院长期中心静脉留置导管患者中糖尿病患者所占比例较高为47.8%。由于糖尿病患者免疫力低下，在高糖的情况下白细胞单核细胞和巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性及杀菌能力下降，而易于感染。同时感染患者的年龄与非感染患者的年龄差异有统计学意义，说明老年人全身器官机能下降、营养状况差，免疫功能降低，多伴有其他系统的并发症，在导管相关性感染中的危险因素，与国内的多家报道是一致的[8]。
该院导管感染的发生率与置管时间是有明显相关性的，置管时间在两年以上的感染发生率占50%，与置管时间短于两年相比差异有统计学意义，所以导管留置时间越长，感染发生率越高[9]。
有报道称留置导管血行感染最常见的致病菌为革兰氏阳性球菌，金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌所占比例大致相当[10]。该院导管感染主要表现为导管相关的菌血症，血培养的主要病菌以革兰氏阳性菌为主，与国内外的报道一致。其中金黄色葡萄球菌42.8%，葡萄球菌28.5%。革兰氏阴性杆菌1例，为肺炎克雷伯菌，占14.2%。发现快速生长的分支杆菌1例，国内外少有CRBSI感染病菌为分支杆菌的报道。该院该例患者反复发热3月余，第一次双份血培养疑似革兰氏阳性杆菌生长，检验科考虑采血污染所致，万古霉素治疗两周无效。再次行双份血培养48 h后有菌落生长，做抗酸染色后提示为分支杆菌，根据在血琼脂平板培养24 h形成菌落[11]故诊断为快速生长的分支杆菌感染，随后拔除了长期导管，并做了导管尖端的培养，并与血培养结果一致。该菌是腐物寄生菌，主要存在于自然环境中，人可从环境中感染，主要是水和土壤，大多引起呼吸系统疾病，症状类似结核[12]。在2009IDSA中提出对分支杆菌感染建议拔管，该患者因反复发热，并经保守治疗无效后拔管，给利福平联合吡嗪酰胺、头孢西丁治疗后热退。导管感染对血液透析中心静脉长期留置导管的患者是一项严重的并发症，对患者有高热的，如从病史、实验室检查未发现其他感染病灶时就要高度怀疑导管相关性感染，做好使用抗生素前的细菌培养，以便根据药敏选择敏感抗生素，重视少见菌的感染，同时做好患者的健康宣教及护理的无菌操作也是很重要的。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] AllonM.Fistula first recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis，2011,12（57）:3-6.
[2] Quarellof，Forners.Docentral venous catheters have advantages over arteriovenous fistulas orgrafts[J].J Nephrol，2006,19（3）:265-279.
[3] 孙文学，孙梅，牟素青，等.血液透析患者中心静脉长期导管感染相关因素的分析[J]. 中国中国西医结合肾病杂志，2012，13(4):340-341.
[4] 应为婵，金燕.老年糖尿病合并感染的临床分析及预防[J].海峡药学,2010，22（11）:196-197.
[5] 王玉柱.血液净化通路[M].2版.北京：人民军医出版社，2008:70-73.
[6] 万柯，成建钊，谭融通.血液透析导管感染危险因素Logistic回归分析[J].中国医师进修杂志，2014，37(6):52-54.
[7] 何慧芬.尿毒症血液透析患者长期留置导管感染因素分析及预防策略[J].中华医院感染学杂志, 2013，23（12）:286.
[8] 刘学花，吴琦.导管相关性血流感染的病原菌分布及临床特征分布[J].天津医药，2013（8）:80-81.
[9] 周庭银. 临床微生物学诊断与图解[M].3版.上海:上海科学技术出版社, 2012:161-163.
[10] 季大玺.中心静脉留置导管与血液净化血管通路[J].肾脏病与肾透析杂志，2002（11）:347-348.
[11] 谷晓岚,潘宜,陈文君,等.血液透析患者中心静脉导管感染因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2010,7（23）:3663-3664.
[12] 陈洁,孔国美,蒋超群.持续性血液透析中心静脉导管感染因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,23（12）:2960-2961.
（收稿日期：2014-09-23）