王 罡 陈思彤
1.辽宁省沈阳市第五人民医院神经外科医师，辽宁沈阳 110023；2.北华大学第一临床医学院12级影像一班，吉林吉林
[摘要] 目的 探讨重型对冲性颅脑损伤的手术策略及方法。 方法 在该院选取36例重症对冲性颅脑损伤患者，随机分为2组各18例，观察组患者采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗，对照组患者采用常规骨瓣开颅术治疗，对两组术后疗效、颅内压及并发症进行比较。结果 通过对两组患者的疗效观察，观察组经治疗后，良好（50.00%），中残（27.78%），重残（16.67%），植物状态（5.56%）；无死亡患者，均明显优于对照组(P＜0.05)。观察组术后第3天颅内压(21.79±2.83)，第7天(17.52±2.24)，并发症发生率（22.22%），均明显优于对照组(P＜0.05)。结论 对于重型对冲性颅脑损伤的患者来说，手术时机及方法的选择非常重要，如果硬膜外血肿进展迅速，应尽早处理。
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关键词 重型对冲性颅脑损伤；标准外伤大骨瓣开颅减压术；常规骨瓣开颅术
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０117-02
颅脑损伤是临床上一种常见的外伤性疾病，是指头部被外界暴力直接或间接造成的损伤，其中，又以对冲性颅脑损伤最为严重，其对冲部位常伴有硬膜下血肿、脑挫裂伤并脑内血肿，具有较高的致残率和致死率[1]。在目前对其进行治疗主要手段为手术治疗，但常规骨瓣开颅术难以充分暴露病灶，且减压不够完善，而标准大骨瓣开颅术不仅操作简单，同时可以有效降低颅内压，减少术后并发症的发生，是较好的手术治疗术式。该研究为进一步探讨标准外伤大骨瓣开颅减压术作用于重型对冲性颅脑损伤患者中的疗效，现选取2012年6月—2014年5月36例重型对冲性颅脑损伤患者分别采用两种不同的治疗术式，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取收治的重型对冲性颅脑损伤患者36例，其中，男20例，女16例；年龄17~65岁，平均年龄（38.24±6.48）岁；发病至入院时间1~13 h，平均时间(4.62±2.35)h。纳入标准：有开颅减压手术指征、明显外伤史、GCS评分≤8分。排除标准：凝血功能异常、高血压、既往脑肿瘤、可疑脑血管病、多系统衰竭。按数字表法，将以上患者随机分为观察组与对照组，各18例。对两组患者年龄、性别、发病至入院时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 方法
观察组采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗：从颧弓上耳屏前方1 cm处作一切口，在耳廓上方沿发迹向后延伸到顶骨正中线，沿正中线向前止于前额发际处，在裸踞的颅骨上钻＞5个的孔，作大型游离骨瓣，顶部骨瓣旁开2～3 cm正 中线，骨窗上近矢状窦旁，下至颧弓水平，前至额极，后达乳突，尽可能的将蝶骨脊外1/3咬除，使颞窝与蝶骨平台得以显露，骨窗大小为12 cm×15 cm。额颞顶部硬膜放射状切开，根据损伤情况采用不同手术方法清除额颞急性硬膜下水肿、脑内血肿以及坏死脑组织。放置引流管，将骨瓣弃去，将颞肌与头皮严密缝合。
对照组采用常规骨瓣开颅减压术治疗：根据血肿部位，采用单侧或双侧颞顶瓣或额颞瓣开颅减压术，去除6 cm×8 cm骨瓣，形成骨窗范围约10 cm×10 cm，硬脑膜扩大减张缝合。
1.3 疗效判定
良好：经治疗，GOS评分5分；中残：经治疗，GOS评分4分；重残：经治疗，GOS评分3分；植物状态：经治疗，GOS评分2分；死亡：经治疗，GOS评分1分[2]；总有效率=（良好+中残）/总例数。同时对两组患者术后第3 d和第7 d颅内压、并发症进行观察。
1.4 统计方法
两组计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，计量数据以表示，计数资料以（n）和（%）表示，所有数据均在统计学软件spss 17.0上处理。
2 结果
2.1 临床疗效比较
通过对两组患者的疗效观察，观察组经治疗后，良好（50.00%），中残（27.78%），重残（16.67%），植物状态（5.56%）；无死亡患者，均明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。
2.2 术后第3 天和第7天颅内压比较
观察组术后第3天、第7天颅内压水平均比对照组低，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 术后并发症比较
观察组术后并发症发生率低于对照组，两组差异有统计学意思（P＜0.05），见表3。
3 讨论
目前，随着科技的发展、社会的进步，交通意外伤和工业外伤日益渐增，重型对冲性颅脑损伤的发生率也在逐步上升。颅内压急性升高是重型颅脑损伤患者主要的致残和死亡原因，因此，对于重型对冲性颅脑损伤的患者来说，选择正确有效的手术方法非常重要。一套正确的手术方案可以有效减轻继发性脑损伤，控制患者的病情发展，能有效的保存患者的脑功能，挽救其的生命，并为后续治疗创造条件。该院在重型对冲性颅脑损伤治疗中，对18例患者给予标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗，另对18例患者给予常规骨瓣开颅术治疗，其中前者总有效率（77.78%）明显高于后者（50.00%），前者术后第3天颅内压[(21.79±2.83)mmHg]、第7天颅内压[(17.52±2.24)mmHg]均低于后者[第3天颅内压(27.58±3.19)mmHg、第7天颅内压(23.36±2.85)mmHg],前者术后并发症发生率（22.22%）低于后者（50.00），两组差异明显，证实标准外伤大骨瓣开颅减压术的治疗效果优于常规骨瓣开颅术。对重型对冲性颅脑损伤患者行标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗，可降低死亡率，降低术后并发症，提高患者的生存质量。
20世纪90年代美国国立卫生研究院资助的“标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤病人临床疗效的对比研究”和我国江基尧等教授主持的“标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究”都证明了，标准外伤大骨瓣开颅术在治疗重型颅脑损伤的疗效上要优于常规骨瓣治疗[2-3]。有了好的手术方法，手术时机的选择对于患者同样重要。脑挫裂伤、硬膜下血肿及硬膜外血肿都是急性重症对冲性颅脑损伤的常见合并症，并且它们之间还会相互影响，不断变化。当患者出现血肿会导致颅内压增高，脑灌注压降低，从而对脑代谢产生影响，对中枢神经功能造成损伤，但是，颅内血管被血肿和肿胀的脑组织挤压产生损伤，越复杂越有利于止血。据有关文献研究显示[4]，早期手术，虽然有利于清除血肿和挫裂伤坏死的脑组织，使颅内压得到降低，脑灌注得到增加，从而改善了脑代谢，保护了神经功能，但尚未稳定的破损血管，在颅内压降低，脑灌注压升高后，则会导致弥散性出血。所以，手术时机的选择非常重要。如患者只是单纯性硬膜下血肿、硬膜外血肿或脑挫裂伤，应采用早期手术治疗；如患者是重症对冲性颅脑损伤，就应适当的延迟手术治疗，先应用脱水、激素、氧自由基清除剂，使血压提高到能够维持脑灌注压在相对正常的情况下保护神经系统功能，从而降低手术导致的弥散性出血概率，在此过程中，要随时做好手术准备，密切对患者的意识、瞳孔、肢体功能的变化进行监测观察，如一旦发现上述情况有显著的变化时，再及时采取手术治疗。
重型对冲性颅脑损伤在经过手术治疗后，损伤的脑组织仍有部分具备重要的神经功能，因此，对于保护损伤或有可能损伤的脑组织功能围手术期的处理显得非常重要。目前，虽然对于神经营养药物如脱水、激素及氧自由基清除剂都得到广泛应用，特别是对于维持脑灌注压在正常范围，降低心肺肝肾负荷都具有重要意义，但在临床上对于颅内压的监护却仍然非常局限。通常在患者受伤后的第1天脑血流会降到正常的一半以下，与继发脑梗死的阈值相近，即20 mL/min/100g脑组织，而脑组织挫伤越重，继发的血肿也会越重，脑血流的减少也会越明显[5]。有研究发现[6-7]，各种损伤后，血中儿茶酚胺水平均会有不同程度的升高，同时，在受损的毛细血管中，聚集的白细胞和血小板会释放出多种血管活性物质，从而继发血管痉挛，致使脑灌注血流减少。因此，想要避免或减少继发性二次损伤，改善预后的关键在于如何维持轻度损伤或正常的脑组织得到充足的血流灌注，使脑组织代谢在正常的范围。脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压，而当脑灌注压降低到60 mmHg时，脑血管的自动调节功能就不能维持脑血流在正常的范围，脑血流也会随着脑灌注压的持续下降而急剧降低[8]。因此，脑灌注压的升高或降低会对患者的预后有直接的影响。本文对在重型对冲性颅脑损伤研究中，非常注重手术方法及手术时机的选择，这与江基尧、陶英群等报道一致。
综上所述，对于重型对冲性颅脑损伤的患者来说，手术时机及方法的选择非常重要，尤其是其患者术后二次出血的常见性，所以患者硬膜外血肿如果进展迅速，应尽早处理。特别是早期脑疝或未继发脑疝的患者，应优先处理进展显著的病变侧，如双侧均呈进展性，应优先处理硬膜外血肿侧的病变[9]。
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参考文献
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[2] 刘洪生，谢延风.47例重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅术的临床体会[J].重庆医学，2011，40(18)：1781-1782.
[3] 雷尚国,黄国涛,孟庆锋,等.不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J]. 中国实用神经疾病杂志,2013,9:31-33.
[4] 陶英群,李智勇,许峰,等.重症对冲性颅脑损伤的手术方式选择与效果对比[J]. 中国医药导报,2013（28）:37-39+46.
[5] 杨智勇,温中华. 大骨瓣开颅减压术在对冲性颅脑损伤治疗中的应用分析[J]. 当代医学,2013（28）:50-51.
[6] 刘登贤. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察[J]. 中外医疗,2014（13）:109-110.
[7] 张玉强.重型对冲性颅脑损伤手术方法研究[D].青岛大学,2012.
[8] 宋飏. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤45例临床分析[J].神经疾病与精神卫生，2010，10(2)：171-172.
[9] 朱志峰. 外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性重型颅脑损伤的疗效及预后评价[J]. 中国实用神经疾病杂志,2012（22）:15-17.
（收稿日期：2014-09-21）