基金项目：
广东省医改办重点决策咨询研究项目
王茂生丁新林：高州市人民医院广东高州525200
匡莉：中山大学公共卫生学院卫生管理教研室广东广州510000
亓玉台：广东省卫生系统思想政治工作研究会广东广州510000
通讯作者：丁新林
广东三年内基本实现90%大病不出县改革初探
王茂生匡莉丁新林亓玉台
A PRIMARY STUDY ON THE INNOVATION OF HEALTH CARE SYSTEM OF "90% CRITICAL PATIENTS SHOULD BE TREATED AT LOCAL HOSPITALS IN GUANGDONG PROVINCE"
WANG Maosheng, KUANG Li, DING Xinlin, et al
【摘要】
本项目研究总结分析了广东省县级公立医院改革取得的显著成绩和存在的主要问题，诠释了大病和大病不出县的概念，地提出了因地制宜选用“自主型、主导型、托管型”运行模式，建立健全能够吸纳人才、激励员工、提升能力、集约式运行机制，推行能够持续提升县级公立医院服务能力的“医德优、技术优、服务优、机制优、收费平”的“四优一平”考核评价体系，建议政府对县级公立医院改革给予政策支持，实行创新驱动性改革，促进广东三年内基本实现90%大病不出县改革目标。
【关键词】县级公立医院大病不出县创新驱动改革
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.001
广东省卫生系统思想政治工作研究会、中山大学公共卫生学院、卫生行业协会和县级医院等多个学科领域的知名专家为核心为核心组成的研究团队，共同开展的《基于经济欠发达区域县级医院“大病不出县”“四优一平”运行机制实证研究》，获得了2015年广东省深化医药卫生体制改革领导小组办公室医改重点决策咨询研究项目。研究团队课题组分别对全省58家县级医院进行了资料查阅和问卷调查，对经济欠发达县域的高州、普宁、徐闻、连南等11家有代表性的医院进行实地调研，召开多轮专家访谈会，得出结论：县级公立医院综合改革是一项十分重要、艰巨、复杂的系统工程。能否快速提升县级公立医院的服务能力是实现90%大病不出县改革目标的主要瓶颈。按照政府主导、部门担责、医院主体、先重后轻、早出实效的原则，实行创新驱动性改革是深化医改的有效方法。［1］
1提升县级医院服务能力主要成效问题与启示
1.1主要成效
1.1.1创新性发挥政府的领导作用和市场机制作用。一是率先在全国从全省病例首页统计总结为提炼出我省县域医疗服务能力及发展情况，为实现“大病不出县”改革目标提供了科学数据；二是创新性探索出解决“大病不出县”的改革思路，4月8日省卫生计生委组织41家大型公立医院与58家县级医院签订提升县级医院服务能力的帮扶合同，5月25日~29日又组织了58家县级医院院长培训班；三是及时推广了徐闻县“县镇村医疗一体化”服务经验，运用政府主导改革和市场机制的作用，整合提升县域医疗服务质量。
1.1.2具有自主创新驱动性提升医疗服务能力的县级医院改革成效显著。目前全省已经有高州、连州、台山等自主发展的医院提前实现90%“大病不出县”的改革目标；高州、普宁、罗定三个县级市人民医院已经被评审为三甲医院；在县域内住院人数达到70%以上的县市有45个，达到62%以上的县市56个，只要改革思路对头，举措得力，具有基本实现大病不出县改革目标的潜力。
1.2主要问题
制约县级医院服务能力瓶颈就是人才匮乏；有的地区党政部门改革动力不足，少数地区领导和医院认为改革就是花钱，“等靠要”的想法明显；经济欠发达地区政府财政普遍比较紧张，难以补偿医院药品零差价经济亏损缺口；［2］卫生院改一类事业单位吃大锅饭的现象比较普遍；极少数边远、散、小，离地市级医院又近的县级医院覆盖人口数量少，不具备解决“大病不出县”的服务人口数量与服务能力。［3］
1.3几点启示
1.3.1领导重视是实现大病不出县改革目标的政策保障、组织保障、制度保障和经济保障。在一项全省县级医院院长/书记调查问卷中（发出问卷40份，回收40份），在领导高度重视下，县级医院院长/书记们最希望得到的政策类型有班子建设自主权、人事权等十一项，据统计，46%希望得到人事权的大力支持，如图1。
1.3.2落实领导改革责任和市场激励作用，把有限的资金投入到改革的刀刃上，能有效发挥政府投资的边际效应，激发员工的活力，加快实现大病不出县的改革进程。在一项县级医院院长/书记调查问卷中（发出问卷40份，回收40份），假设按照大病不出县目标，医院的资金投入主要用于7大类方面，据统计，35%用于仪器设备购买，33%用于基础设施建设，如图2。
1.3.3是改革医保支付制度和政府绩效考评补偿制度，能够保持大病不出县新常态的良好格局。同样，在一项全省县级医院院长/书记调查问卷中（发出问卷40份，回收40份），县级医院院长/书记们对于其他政策的重要性进行了评测，据统计，40%院长/书记认为医保政策极为重要，如图3。
2可行性实施意见
2.1明确二个概念
2.1.1明确大病与大病不出县的概念什么是大病呢？目前还没有一个很明确的定义。2012年9月，国家发改委、卫生部等6部门联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在解释这份文件时指出，我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。［4］如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。从医保支付的视角看，国家医保部门确定大病名目标准，共22个病种。从医学技术视角看，是以疾病损害人体健康程度和技术难度、复杂性、风险度为标准，与我国三级甲等医院重点专科技术项目相对应的疾病为大病。
汇聚上述观点精华，大病的概念应当是：符合我国医保政策疾病名目，严重损害人体健康，影响患者的正常工作生活，且花费大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%的疾病为大病。
2.1.2明确大病不出县的概念何谓大病不出县呢？据国家卫生计生委和国家中医药管理局2014年8月联合下发的《全面提升县级医院综合能力工作方案》文件要求，通过建设、培训、支援等方式，加强县级医院（含县医院和县中医医院）以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，实现医院管理法制化、科学化、规范化、精细化、信息化，医疗服务能力达到要求，能够承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊的任务，力争使县域内就诊率达到90%左右，基本实现大病不出县。
从省卫计委公布的数据解读中可以看出，对超过1万异地治疗的23个病种中遴选出本县域疾病发生率多的病种，加强对这些病种的医疗服务能力建设，可快速减少异地就医的比例，是解决90%大病不出县的有效手段。
2.2合理选择适宜本区域的主要运行模式
2.2.1自主型运行模式医院主动进行创新性驱动探索，持续提升医疗服务能力。对那些已经提前实现大病不出县的医院以及已经成功创建三甲的县级医院主要应用这种模式，政府只要为这类医院进一步增添改革动力，就能取得明显的改革成效。
2.2.2主导型运行模式政府主导性整合县镇村一体化管理体制和运行机制，能够全面提升县域医疗体系的服务能力。该模式成功地探索出了提升县域医疗整体服务质量驱动性改革的新路子，适用于全省县级医院的深化改革。［5］
2.2.3托管型运行模式政府指令性组织上级医院对县级公立医院人财物进行全面帮扶管理，能够使其短平快地提升服务能力。该模式属于帮扶方式中全面帮扶类型，适用于部分县域内住院病人不到70%的较弱的县级医院、少数住院病人在80%以上但又未实现大病不出县的医院。
2.3建立完善实现大病不出县改革目标的四个运行机制
一是突破人才匮乏瓶颈，建立良性用人机制；二是调动员工积极性，完善适度向医疗一线、向风险岗位、向技术骨干倾斜的全员绩效考评分配激励机制；三是增强医疗服务能力，根据近三年县外转出率靠前的5~10个病种，选择并建立需要重点加强的科室、技术和人才队伍建设机制；四是激发医院运行活力，建立基药比例高、药品收入比例低、运行成本低，服务质量效率高的优质高效低耗运行机制。［6］
2.4建立持续增强大病不出县改革实效的“四优一平”评价体系
从“医德优、技术优、服务优、机制优、收费平”5个一级指标中，通过多次调查问卷、实地调研、院长访谈、专家咨询等方法，按照实用性强、实操性强、实效性强的原则，制定出2、3级评价指标，建立能够持续扩大大病不出县改革成果的“四优一平”评价体系。
2.52017年基本实现90%大病不出县的改革目标
5月8日国务院办公厅印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》进一步明确，要落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。所以要实现大病不出县的医改目标，必须创新性发挥政府的主观能动性和领导作用，根据医院自身情况和周围地域情况，选定适合自身发展的改革模式，建立完善“四优一平”的运行机制并加强对“四优一平”运行机制的考核，到2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。
3保证实现大病不出县改革目标的政策建议
3.1从全面深化改革的高度，实行“一把手”工程，加强对“大病不出县”改革目标的组织领导：①成立以市县级党委书记为组长、市长县长为常务副组长，卫计、财政、医保、物价、医保、发改等部门主要领导参加的市县两级改革领导小组，使实现“大病不出县”的改革目标真正成为“一把手”工程；②选好用好县级医院院长，经过全面考评，对改革中极少数既无改革思路，又无管理业绩，只有“等、靠、要”观念的院长进行调整，选用改革理念好，改革思路清，工作有魄力，有正确价值观、能践行“三严三实”的人才担任院长；③确定总体改革方案： 选用适宜本地改革的一种或多种运行模式（自主型、主导型、托管型）；督导建立完善铸魂育人、提升服务能力、激励上进、合理控费四个运行机制；推行操作性强“四优一平”考核评价指标；实现大病不出县改革目标。省委省政府将其列入考核各级领导班子政绩的一项重要内容。
3.2制定调整完善有利于实现大病不出县改革目标的三项政策
3.2.1制定人力资源管理改革的政策。由市县党委和政府出台有利于引进、留住、激励人才的文件；实行编制备案制或取消编制，建立动态调整机制；深化法人治理结构改革，给予县级医院领导真正的人财物管理权。
3.2.2改革医保支付方式。在问卷调查中，院长们普遍认为极为重要的是医保政策。湛江市社保局和卫计局领导共同研究如何管好、用好医保资金，形成“两医”联动的良好格局。经初步测算，医保部门对同病种在县级医院支付的金额比县域外省级医院约少开支30%~40%。对此，为鼓励县级公立医院不断自主提升服务能力，县级公立医院可分四类，运用不同政策进行激励：一是超大型三甲公立县级医院，医院收费价格可按县级二甲医院收费标准和省级三甲医院收费标准的平均值收费，医保部门可按县级医院报销比例和省级医院报销比例的中间值进行报销。［7］这样，既可体现县级医院的地域服务特点，又可体现三级医院的服务能力，更能激励各类县级医院不断自觉提升服务能力。二是基本能胜任大病不出县改革目标的县域二级公立医院，只要政府在运行模式、运行机制、评价方法推进得力，激励到位，就可以实现改革目标。三是管理能力弱服务能力弱，完全不能解决大病不出县改革困难的县级公立医院，经组织考核不胜任继续在领导岗位工作的主要领导以及领导班子成员必须进行调整，并大力推进运行模式、运行机制的改革与评价工作。四是边远散小以及坐落在地市级医院附近弱小的县级公立医院，这类医院通常服务人口在20万以内，群众到附近县、地级市医院看病车程在半小时以内，床位在150张以内，为避免财政投入和人力资源投入的浪费，可根据当地卫生院所需完成公共卫生服务和基本医疗服务任务完成的工作量，重新编配精简高效的人员编制，县级医院可按二类事业单位工资发放额度和一类事业单位工作发放额度的中间值，经考核分别按优秀100%、良好80%、及格60%、不合格40%比例的金额发放，做到不养懒人、不养闲人。
3.2.3改革卫生院按一类事业单位发放工资所出现新一轮大锅饭的弊端。［8］卫生院工资采取“以奖代补”的方法，工资分为三个部分：一是基本工资，占政府补偿工资 的40%，余下60%和医疗服务的收入结余部分，经以公共卫生服务和基本医疗服务考评，分别按优秀100%、良好80%、合格60%、不及格的标准发放。彻底打破新形势下干好干坏一个样的大锅饭状况。
3.3最大限度地发挥政府有限财政支持的经济投入效应
鉴于经济欠发达地区政府财政基本是吃饭财政，一方面，中央和省政府一些财政支持要求贫困地区政府配套支持的项目，可酌情减免当地政府需配套支持的经费。另一方面，为持续有力地提升经济欠发达地区县级医院医疗服务能力，采用以奖代补的方法，从2015~2018年，省政府财政每年拨出1.3亿元经费，用于作为实现大病不出县改革目标的专项经费。其中，5 000万用于对提升服务能力明显，提高大病不出县成效明显医院的奖励，5 000万用于对被帮扶的经济十分困难医院开展提升医疗服务能力项目建设，3 000万用于对帮扶医院帮扶成效明显的奖励性开支。
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［4］周慧. 国务院医改办副主任：大病保险“不分病种”［N］.广州日报,2012-9-5(AII1).
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《现代医院》杂志——医务人员晋升论文刊录期刊
根据广东省卫生厅职称改革办公室2002年3月13日通知：经审核，《现代医院》杂志符合［粤人职〔1999〕23号］《关于印发广东省卫生技术人员高、中级专业技术资格条件的通知》等医务人员晋升论文刊录期刊的规定，予以正式备案为医务人员晋升论文刊录期刊。
现代医院2015年7月第15卷第7期专业技术篇Modern Hospital Jul 2015 Vol 15 No 7