宫尔君① 陈敏生② 马 磊① 祝延红①
【关键词】公立医院 医院改革 郊区新院
【摘 要】目的：通过对上海市4所新建三级医院郊区分院自开业来政策落实情况、业务情况、经济运行状况等进行评估，从而分析其取得的成效和面临的问题并提出相关建议。方法：采用文献法对4所医院改革进展及落实情况进行分析，对4所新建医院的运营情况进行描述性分析。结果：4所新建医院初步落实了改革方案，业务量有了一定增长，存在较大的收支差额，但在宏观和微观方面都存在问题，需要改进。结论：应进一步完善顶层设计和配套政策改革，形成合理的区域就医格局，优化资源配置，加强医院内部管理，优化医院内部运行机制。
随着公立医院改革的推进，各试点城市在公立医院的管理、运行等体制机制方面的改革上做了诸多探索，取得了一定成果。上海作为重要的试点城市，其公立医院改革以复旦大学附属华山医院北院（以下简称“华山北院”）、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院（以下简称“瑞金北院”）、上海交通大学医学院附属仁济医院南院（以下简称“仁济南院”）、上海交通大学附属第六人民医院东院（以下简称“市六东院”）4所郊区新建医院为试点，在管理体制、投入补偿机制、运行机制、评价监管机制、内部管理方面进行了全面改革[1]，且这4所医院的成立亦是上海市完善郊区医疗体系、实现优质医疗资源下沉、适应郊区卫生需求的重要举措[2]，均已于2012年底先后开业。因此有必要及时总结这4所新院改革落实情况和运营情况，从而分析其取得的成效和面临的问题，为进一步深化改革提供参考依据。
1 资料和方法
本研究采用文献法收集政府报告、官网资料对这4所医院改革进展及落实情况的信息进行分析；而有关运营情况的资料主要来源于上海申康卫生发展中心医联平台实时数据，分别采集4所新院从2013年第一季度到2014年第一季度的各项数据。通过Excel 2010软件进行数据的录入和整理，并采用描述性方法对各项指标的变化趋势进行统计分析与处理。
2 结果
2.1 改革进展（见表1）
2.2 运行情况
2.2.1 基本运行情况。目前4所新院中除华山北院暂未开设儿科外，其他3所医院所开设的科室均已覆盖内、外、妇、儿、中医、急诊等科室。4所医院核定床位数均为600张，核定编制数均为600人。截止2014年第一季度，从人员构成比情况来看，瑞金北院医护比最高（1:1.51），华山北院最低（1:1.34），床护比市六东院最高（1:0.84），华山北院最低（1:0.54）4所医院的开放床位数和人员配置情况如表2所示。
2.2.2 业务运行情况。（1）门急诊情况：自开业以来，4所新院的门急诊量均呈明显的增长趋势（见表3），其中瑞金北院增长最为迅速，平均每季度增长19.2%，市六东院增长趋势相对较缓，平均每季度增长7.7%，华山北院和仁济南院居中，平均每季度增长分别为15.7%和10.4%。
而与其各自的母体医院比较，4所新院在开业之初，医生日均门急诊工作量仅为母体医院的一半左右，而到了2014年第一季度，除市六东院外其他3所医院这一比例已上升到65%以上，说明新院对患者吸引不断增强。门急诊均次费用水平较为平稳（见表4），2014年第一季度均比母体医院同期水平（复旦大学附属华山医院：324元，上海交通大学医学院附属瑞金医院：339元，上海交通大学医学院附属仁济医院：362元，上海交通大学附属第六人民医院：311元）低17%左右。（2）住院情况：随着门急诊业务的增长，4所新院的住院业务也呈现出增长趋势（见表5），其中尤以华山北院、瑞金北院最为迅速，出院人数平均每季度分别增长39.5%和32.4%，市六东院增长趋势相对较缓，平均每季度增长5.1%，仁济南院平均每季度增长为14.8%。4所新院的住院工作量与其母体医院相比，均比较接近，到2014年第一季度，华山北院平均每医生日均负担住院床日已达到2.1床日，超过母体医院的1.7床日，瑞金北院、市六东院、仁济南院平均每医生日均负担住院床日与其母体医院相比，分别为母院的72.6%、79.1%、63.2%。患者出院均次费用（2014年第一季度）均比母院（复旦大学附属华山医院：24113元，上海交通大学医学院附属瑞金医院：18643元，上海交通大学医学院附属仁济医院：16841元，上海交通大学附属第六人民医院：17955元）低，约低20%左右，其中华山北院比母院低36%左右（见表6）。平均住院日稳中有降（见表7），2014年第一季度4所新院平均住院日8.58天，仅比市级综合性医院7.68天高0.9天。手术业务量均呈现上升趋势（见表8），其中华山北院增长最大，2014年第一季度手术量较2013年同期水平上涨约80%，瑞金北院、仁济南院、市六东院分别增长65%、43%、7%。
2.2.3 经济运行情况。从2013年全年情况来看，4所新院总体上处于收不抵支的状态（见表9），医疗收入只能弥补73%左右（68.2%－77.1%）的医疗成本，加上财政基本补助，也只能弥补94%左右（91.1%－95.9%）的医疗成本，4所新院全年合计总收支差额仍有-7125万元。
2.3 小结
综合改革进展情况和运行情况可以得出：4所新建医院在构建新型运行机制方面进行了诸多探索，初步落实了改革方案；4所新院开业一年来运行平稳，在业务量增加的情况下实现了费用、平均住院日的下降，体现出较高的运行效率；但是这些成果是在较大的收支差额上实现的，经济运行情况不乐观，这对之后的顺利运行、保证公益性都会造成一定影响，需做出进一步改革。
3 讨论与建议
3.1 尚存在的问题
3.1.1 宏观方面。（1）管理机制改革方面：多项管理机制方面的改革仍处在初步探索阶段且缺乏协同配合。首先，虽然在法人治理结构方面有了初步探索，但是政府管理公立医院的基本模式未变，内部决策权、人事权、业务活动权、资产处理分配权方面要受政府的严格管理和控制；其次，以公益性为导向的公立医院综合评价体系尚处在初步建立阶段，使得新院的财政投入、医保额度分配、院长绩效考核无法与之挂钩，行之有效的监管机制也有待完善。（2）纠正医疗资源分布失衡方面：4所大型公立医院郊区新院的兴建，在一定程度上改善了公立医疗服务体系的均衡性、完整性，提高了郊区居民享受优质医疗资源的可及性。但是如果没有完善的分级诊疗体系的调控作用和医保支付的杠杆作用，仍有可能出现资源和病人向大型医院不断集中，大型三级医院过载、基层医疗机构未充分利用的“倒三角”形态，造成区域医疗资源浪费，这样的卫生资源配置方式缺乏长期考量，仍需多项改革措施配合。（3）改善收入结构失衡方面：长期以来政府对公立医院投入不足，再加上扭曲的定价和经济补偿政策，使得药品加成收入在维持医院收支平衡和正常运转上具有重要作用，因此医院不得不靠争取病源、拓展业务来增加收入，逐步形成了高效率、高消耗、粗放型的运行模式，难以从机制上体现公益性[3]。当前上海对改革试点医院虽然采取增加财政投入、调整医疗服务价格等举措，但距离科学的补偿机制仍有差距，4所新院均反映，按照目前的医疗价格，随着业务量的上升，亏损也将逐渐增加（4所新院调整医疗服务价格增加的收入占取消药品加成减少收入比例，门诊服务约为70%，住院服务约为30%）。如果在医疗服务价格没有理顺的情况下单纯取消药品加成后由财政长期全额补偿恐难以为继。3.1.2 微观方面。（1）规模的扩大增加了综合管理难度：一方面资源配置是一个长期的均衡态势，郊区新院的建设需要进行大量的人、财、物的投入与配置，政府的投入不尽然能囊括所有方面，短期内仍面临着资源短缺特别是人力资源缺口，且管理投入、房屋折旧、设备折旧等损失成本,也会伴随投入成本的增加而增加；另一方面随着医院管理层级的增加,信息容易滞后、失真,使其不能在技术革新和市场供求的变化方面做出灵敏反应，管理的缺位对医院的可持续发展将产生重要影响[4]。（2）科学的内部运行机制有待进一步完善：当前虽然在财会制度、人事制度和内部管理上进行了一定程度的调整优化，但距离科学的、精细化的内部管理机制仍有明显差距，单纯依靠行政性强制方式推行的一些便民惠民措施可能会流于形式。
3.2 建议
3.2.1 进一步完善顶层设计和配套政策改革。应进一步理顺政府对公立医院的作用，落实法人治理结构；完善补偿机制,必须加大政府财政对公立医院的投入、改革支付方式、理顺价格体系,充分发挥价格、医保、财政的联动作用；且要在完善补偿机制的同时,通过医保付费制度的改革加大对医疗机构的约束和激励机制。
3.2.2 形成合理的区域就医格局，优化资源配置。一方面可由政府牵头建立合理分级诊疗体系来实现，另一方面亦可通过医联体的运作来达到此目的，医联体以纵向联合的方式，在一定的地理范围内设置不同功能的多层级卫生服务系统,保证服务可及性，并凭借规模优势降低医院经营成本，提高与支付方和供应商的议价能力，提升服务运营效率。在这方面，上海交通大学医学院附属瑞金医院已经开展了探索：瑞金-卢湾医疗联合体（瑞金医院联合区域内的2所二级医院、4家社区服务中心，组成的纵向医疗联合体）自成立3年多以来，已建立了较为成熟的理事会决策制度、试点签约、共享平台，加强对下级医院的培训和技术支持，逐步展开了双向转诊，使得下级医院的门急诊人次、住院人次和手术量都有了很大提升，对所在区域慢性病防治起到了一定作用，一定程度上提高了整个区域医疗服务质量和可及性，可将相关经验进一步推广[5-6]。
3.2.3 加强医院内部管理，优化医院内部运行机制。当前公立医院处在高速发展的社会经济环境、公益性导向明确的外部政策环境中，规模效益受到了严格限制，不同级别、不同性质的医院应找准其定位，发挥其应有的功能与作用，减少无序竞争。将发展模式由外部扩张转向内涵建设，内部管理模式由粗放管理转向精细管理、科学管理，探索内部资源优化配置的有效路径和方法，减少资源浪费，实现资源的高效利用。
参考文献[1] 上海市人民政府.上海市人民政府关于印发《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013－2015年）》的通知.沪府发（2012）103号[Z].2012-12-25.
[2] 陈建平,诸葛立荣,高解春，等.上海市级公立医院改革的实践与探索[ J ] . 中华医院管理杂志,2011,27(7):504-507.
[3] 刘桂林, 朱静辉, 朱巧燕， 等. 对公立医院以药补医机制改革的思考[ J ] . 中华医院管理杂志,2014,30(2):93-97.
[4] 喻文菡,陶红兵.我国大型公立医院规模扩张的弊端与对策[J].中华医院管理杂志,2014(9):653-655.
[5] 朱凡,黄千浪,高卫益,等.上海瑞金—卢湾医疗联合体实施现状与对策[J].中国医院管理,2014,34(9):21-23.
[6] 李昱东,董斌,赵列宾，等.医联体医院专科与社区全科合作对糖尿病管理的效果与费用研究[J].中国卫生资源,2013,16(2):131-133.