丁爱萍 龙驹 程新
【摘要】利用病历复印申请登记本，对我院2013年1月~12月7 920份病历复印情况进行统计分析，了解我院病历复印的原因与目的，从而进一步加强病历质量的监管，加强病案归档管理，严把病历复印审核，规范病历复印流程，为患者及社会提供更优质的医疗服务。
【关键词】病历 医疗质量 管理
【Abstract】
By registration of a copy of the medical records， we analysis 7920 medical records copying case in Our hospital in January -Decembe 2013， and find out the reason and purpose that Copy hospital medical records， so as to further strengthen the supervision of the quality of medical records. We strengthen the medical record archive management， and Standardize medical audit Photocopying Standardized medical record copying process， and Provide better care for patients and society.【Key words】Medical records， Medical quality management
【Author′s address】Department of Quality Control， Affiliated RuiKang Hospital， Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning， 530011， PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.065
病历作为重要的医疗文书，其功能也随着卫生体制改革及国家医保、新农合和城镇职工医保政策的不断发展而延升，它不仅仅用于临床、科研及教学，其作为法律证据和医疗保险的凭证等作用也逐渐突显，复印病历的需求也随之增加，病历也日益受到人们的重视［1］。为了解我院病历复印的原因与目的，对我院2013年全年7920份病历的复印情况进行了分析。
1资料与方法
资料来源于我院2013年1月~12月病历复印室病历复印申请登记本中病历复印的数据及复印原因，逐项统计分析，数据准确。
2结果
2013年1月~12月复印病历共7 920份，其中复印出院归档病历6 219份，占78.52%，运行病历1 694份，占21.39%，院前急救病历文书7份。由患者亲属前来复印的有3 936份，占比率为49.70%；由患者本人前来复印的有2 571份，占比率为32.46%；由保险公司、公检法等机构前来复印的有1 413份，占比率为17.84%。
以医保报账为目的要求复印病历的有3 868份，占比率为48.84%。我院地处省会城市，较多异地医保、新农合住院患者在出院后复印病历回当地作为报销医疗费的凭据。病历复印目的位于第2位的是申请特殊慢性病医疗保险卡的需要，有2 017份，占比率为25.47%。由于基本医疗保险制度不断完善，对于特殊慢性病患者进行门诊治疗医疗费补贴，较多符合条件的患者需要相关疾病证明材料进行申办。病历复印目的位于第3位的是商业保险理赔，有1 375份，占比率为17.36%。保险机构为了解投保人健康及住院情况，通过病历资料作为投保人理赔的重要依据，并核保赔付［2］。复印病历作为疾病治疗参考的占第4位，有447份，占比率5.64%。部分病人住院期间转院需要检验互认，或者因慢性疾病需要反复多次住院留存上一次住院资料作为参考等情况。排序位于后面几位是办理病退42份，处理医疗纠纷17份及办理出生证明、办理遗产、公检法部门因案件需要等复印病历共计213份，占比率为2.69%。
3讨论
按照《侵权责任法》的要求，患者具有病历知情权，医疗机构负有书写、保管并提供病历的义务［3］。由于病历功能的扩展，病历复印要求日益增加，对病历的准确性、及时性、真实性及完整性也提出了要求。
3.1加强病历书写质量的监管
病历作为具有法律效应的文书，其法律地位决定了对病历质量的高标准及高要求。我院病历质量监管实施三级质控管理，分别由主管医生、科室质控小组、医院质控部组成。主管医生是病历质量的直接责任人，科室主任是科室病历质量第一责任人，要对每份病历质量进行把关，即使患者提出复印运行病历，也能确保病历内容的完整性、准确性及病历复印的及时性。质控部设立病历质控专家小组，每月抽查运行病历质量及全部出院病历质量，发现问题及时反馈到临床科室进行纠正，并对检查结果予以奖惩［4］。每年组织病历质量评比，并加强病历书写及安全的培训，提高医生病历质量及安全意识。到我院复印急诊院前急救病历的主要是遗产办理、交通意外及死亡证明等本身涉及法律因素的事由，故我院对于急诊病历及相关登记文书也加强了监管，确保急诊病人每个环节有登记有记录。通过质量监管，不仅做到病历中病人基本信息的准确性，更保证病历质量，有效发挥其信息作用［5］。
3.2加强病案归档管理［6］
从统计数据来看，复印归档病历占主要数量，所以病案室制订了《病案管理制度》，对病案归档、病案借阅等做出了详细要求。医院规定出院病历3天内必须归档，其中死亡病历7内归档，要求临床医生及时完成病历书写，科室及时整理病历资料，病案室每天前往病房收集出院病历，与护士当面交接并登记，确保病历资料的完整性。对病历迟归档的主管医生予以通报批评及经济处罚。对于病案借阅，要求借阅人通过申请、审核、登记等程序方能借出病案，并规定借阅者身份、借阅数量及借阅期限，未按时归还者不能继续借阅。严格病案管理，杜绝病案资料遗失，保证患方及时完整的复印所需的病历资料。
3.3严把病历复印审核，规范复印流程
随着病历复印需求的增加，病历复印室工作量也大量增加，我院严格按照国家《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《侵权责任法》中的规定， 对前来办理复印病历的申请人证件进行严格审核［7］。为让医务人员及患者知晓病历复印相关信息，医务部通过多种渠道告知相关要求，印发病历复印制度，张贴国家病历复印管理规定、办理医保报销或特殊慢性病办理所需要的病历要求及病历复印收费标准等，让医务人员及患方及时全面的知晓，以免患方因信息不对称而来回奔走，避免不必要的纠纷发生［8-9］。复印病历申请者身份审核之后，还须填写病历复印申请表，提出具体复印内容，前来复印者签名确认。复印工作人员将患者或亲属或代理人的身份证明与申请表一同复印归入病案中存档，工作人员再进行登记以统计备查，病历复印件逐页加盖医院病历复印鲜章，最后按规定收取费用。由于我院已实施电子病历系统，在患方复印申请审核通过后，复印室及时通知病案室查找纸质病历档案，在患方等待过程中即打印电子部分病历资料，尽量缩短患方等候时间。若遇患方要求复印运行病历，则通知相关科室派专人及时将纸质病历送达病历复印室，以满足患方复印的需求。对于证件不符合要求或者运行病历部份资料尚未完成的时候， 特别是涉及纠纷的病历复印，我们都耐心的向对方解释，争取得到对方理解与配合。
病历复印是病案管理工作中一项重要内容，我们必须遵守一切以病人为中心的服务宗旨，严把质量关，提高服务意识，提高病历管理的法律意识，使病历复印规范化，充分发挥病历资料的功能，为患者提供优质服务，为社会提供更全面的服务。
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