徐文娟 朱玉叶 秦姣红
【摘要】 目的 探讨层级管理在消毒供应中心人才培养及工作质量管理中的成效。方法制定层级管理目标、职责及考评标准，对护理人员按逐级、集中培训及个案分享相结合的方式组织实施。比较实施前后护理人员的理论技能成绩、综合能力及科室工作质量的差别。结果 实施后护理人员的理论技能成绩，综合能力均高于实施前，工作质量指标不合格平均发生率较实施前下降，实施前后差异有统计学意义（p<0.05）。结论层级管理在人员培训及质量管理中具有较好的导向作用，能充分调动学习积极性和自我质控意识，提高科室综合素质和工作质量。
【关键词】 层级 消毒供应中心 质量管理
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.041
随着消毒供应中心专业化越来越受到关注，其工作质量直接关系着医疗质量、患者和医护人员的安全，与医院感染有着密切的关系［1］。如何落实诊疗器械和物品的处理流程、仪器设备操作规程、消毒隔离技术，掌握医院感染预防与控制等相关知识，在消毒供应中心人才培养及质量管理中显得尤为重要。分层级的管理方法，作为一种符合现代医学要求的先进管理模式，能调动护理人员的工作状态，能有效提高护理人员工作积极性，让护理人员的潜能得到更好的发挥［2］。我科于2013年6月实施层级管理，对比实施前后6个月护理人员综合能力得到提升，工作质量指标不合格平均发生率下降，科室质量提高，效果明显。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料消毒供应中心承担全院52个临床科室，以及23个社区服务中心所有使用后医疗器械和物品的集中管理。在岗护理人员13人；年龄32~52岁，平均35.7岁；学历结构：本科6名，大专4名，中专3名；职称：副主任护师1人，主管护师3人，护师5人，护士4人。另在岗工人8人。
1.2方法
1.2.1制定层级管理方案
参照专业护士核心能力的框架结构、能力训练的路径和方法，能力训练的长效机制及组织管理［3］。结合本科室护理人员结构、工作性质及特点，制定层级管理目标、职责、方法及考评标准，使护理人员能通过规范化、标准化的培训，遵照行业标准、工作流程、技术规范等，达到熟练掌握专科知识和技能，独立承担相应工作岗位的能力。
1.2.2划分初始级别
根据入科年限及职称划分护理人员的初始级别，由低到高依次为N0级（入科0-1年）3人、N1级（入科2-3年）6人、N2级（入科4-5年具备主管护师以上职称）3人、N3级（入科6年以上具备副主任护师以上职称）1人；在岗工人由N2级以上人员以一对二的形式承担培训任务。
1.2.3各层级职责要求
①N0级：在上级护士指导下完成通科基础知识、工作流程及技能培训，能正确落实岗位职责、按制度执行工作流程及规范，能协助简单突发应急事件的处理，达到自我质量监控。
②N1级：熟练掌握并执行各项工作制度、流程及规范，负责监督指导下级护士岗位职责、日常工作流程及规范的实施，能独立解决突发应急事件，负责新技术新项目的具体实施及资料收集。
③N2级：掌握相关的行业标准及技术规范，负责科室层级培训的有效实施，负责各岗位工作质量控制及持续质量改进，参与科室制度、职责、工作流程制定及科教研管理并组织实施，解决专科疑难问题，参与科间沟通与协调。
④N3级：熟练掌握相关的行业标准及技术规范，建立各项制度、职责、工作流程及应急预案；建立及监督持续教育培训系统；建立质量文化，安全管理理念及持续质量改进机制，运用风险失效模式分析法（FMEA）和根本原因分析（RCA），解决多专业工作疑难问题并组织实施，降低不良事件发生，实现 “质量控制”［4］；确定质量改进目标，推动专科技术的改革和创新。
1.2.4实施方法
1.2.4.1逐级培训根据器械物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、存储、发放、灭菌效果监测及质量追溯管理等工作环节，制定各层级培训手册，按照N3→N2→N1→N0逐级负责制的要求，组织实施；各层级由上一级选派1人担任组长，执行8 h在班24 h负责制，有计划地对相应层级的培训及护理质量进行监控［5］，保证实施效果。
1.2.4.2集中授课以卫生部消毒供应中心行业标准及消毒技术规范、广东省医疗机构消毒供应中心考核细则及质量评价指标、仪器设备操作规程、专科工作流程、规章制度和应急预案等作为指导资料，每月进行集体理论及技能授课。
1.2.4.3个案分享通过日常工作中的疑难问题、不良事件、临床科室意见反馈等作为个案的选题依据，如特殊精细或贵重手术器械回收、清洗及交接等高危环节管理；复杂器械正确拆卸、清洗、组配、功能检测及保护；灭菌过程监测及湿包管理；植入器械灭菌、提前放行及追溯管理等，提出课题要求全员参与搜集资料、结合实际工作调查分析并探寻解决方法，提出可行性整改或优化措施，组织探讨、分享、实践，最后修订形成科室指导性工作方案。科室制定评价表对主讲人个案的选题、授课能力、课题内涵及成效等进行评分。
1.3考评标准 设定各层级量化考评项目、内容及标准，保证晋级的实施成效，见表1。
1.2科室培训小组/护理教研室
1.3.1综合能力评价
根据科室工作性质及培训内容全员讨论制定评价表，包括：学习主动性；知识拓展程度；解决问题能力；创新思维能力；PPT制作及授课能力；团结协助及服务态度共6项。每项均采用Likter5级评分法［6］，即有很大提高（5分），提高（4分）、一般（3分）、稍有提高（2分）、无提高（1分）。
1.3.2效果评价
考评周期内根据考评结果确定新的层级级别，对于能力水平达不到培训要求的人员，可降低到相应的级别，相反则可高评，并纳入绩效管理。
2结果
2.1理论及技能考核
层级管理实施后护理人员的理论及技能考核平均分均高于实施前（p<0.01），具体结果见表2。
2.2综合能力评价
层级管理实施后护理人员的综合能力明显好于实施前（p<0.05 ），具体结果见表3。
2.3工作质量评价指标
参照广东省医疗机构消毒供应中心质量评价指标，按数值增降率选取前5项，对比实施前后6个月指标数值的变化；层级管理实施后，器械清洗平均不合格率由0.232%下降至0.147%，灭菌包相关质量指标平均不合格率较实施前有明显下降，具体结果见表4。
3讨论
3.1通过量化考评标准，全面考评护理人员知识水平及能力，从层级的职责要求及表1可以看到，随着层级级别的递增，对个人综合能力、自我质量管理及解决疑难问题的能力要求也越来越高，同时体现绩效分值的提升，达到规范化与激励相结合，从而提高培训成效。
3.2将三种培训方式相结合并有序实施，全面落实培训内容，通过个案分享的形式，促使护理人员把理论知识更好的运用到实际工作中，并围绕疑难问题组织讨论，引导主动参与、培养善于发现问题和独立分析思考的能力，拓展多学科知识和技能，从表2及表3可以看到工作人员的理论知识及技能、综合能力及质量内涵均得到提升。
3.3在消毒供应中心集中管理的模式下实行层级管理，将护理人员的责任心、自我质量控制及消毒隔离意识深入到实际工作中，对工作提出建设性及实质性改进意见，通过实践、论证和总结，不断规范及优化工作流程，有效实施质量管理，从表4的质量指标数值变化可以体现出科室工作质量的提高。
4结论
手术仪器日新月异，尤其是专科的仪器精密、高端，专科化的规范培训和操作更显必要 ［7］，消毒供应中心承担全院各专科手术腔镜及显微等贵重精密器械的集中管理，工作人员的技能及质量控制，直接影响着器械的性能、质量和医疗安全；因此加强科室人才培养，组织学习行业标准和技术规范、拓展学科知识和技能，以适应新形势下医院消毒供应专业的发展显得尤为重要。而层级管理能有效提高护理人员综合能力，能发挥培训过程中关键问题对工作者学习过程的指导作用，全员参与管理，提高护理质量，保证了护理安全和工作运行［8］。并借此建立科室三级质控网，促进工作质量的持续改进和优化。
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［8］应文娟，陈书盈，谢金莲，等.护理层级管理在临床事件中的应用与效果.中国护理管理，2009，9（6）：39-40.