丁新民 林树文 袁智明 万里鹏 吉成岗 欧阳红飞
东莞市太平人民医院肝胆（微创）外科，广东东莞 523900
[摘要] 目的 对应用微创经皮肾镜取石技术治疗肝内胆管结石的临床疗效进行评价。方法 选取70例复杂性肝内胆管结石患者按就诊顺序分成实验组和对照组各35例。实验组采用借鉴微创经皮肾镜取石术方法改良的经皮肝胆道镜取石技术进行治疗，对照组采用传统的胆总管切开胆道镜取石术进行治疗。观察两组手术时间、出血量、术后疼痛情况、首次结石取净率、最后残石率、并发症发生率、住院时间、住院费用，并对相关结果进行统计分析。结果 实验组手术时间为（126.35±32.19）此而已min，对照组为（198.28±34.05）min，P<0.01；实验组出血量为（68.47±15.33）mL，对照组为（112.39±27.36） mL，P<0.01；实验组术后疼痛得分为（3.97±1.05）分，对照组为（6.08±1.52）分，P<0.01；实验组首次结石取净率为82.86%，对照组为85.71%，P>0.05；实验组最后残石率为5.71%，对照组为8.57%，P>0.05；实验组并发症发生率为0，对照组为14.29%，P<0.05；实验组住院时间为（13.48±2.63）d，对照组为（18.69±3.02）d，P<0.05；实验组住院费用为（8769±384）元，对照组为（10453±406）元，P<0.05。 结论 经微创经皮肾镜取石技术应用到肝内胆管结石的治疗中，可达到与切开手术同样的取石效果，且还具有缩短手术时间、减少出血量、降低并发症、减轻疼痛和经济负担、促进患者康复等优势。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 微创；经皮肾镜取石技术；复杂性肝内胆管结石；经皮肝道镜取石术
[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（c）－０050-02
肝内胆管结石是原发性胆管结石的重要组成部分，在我国的发生率约占全部胆石症的16%~18%[1]。复杂性肝内胆管结石治疗具有一定的难度，术后结石残留的发生率较高。为对应用微创经皮肾镜取石技术治疗肝内胆管结石的临床疗效进行评价。该研究对2012年3月—2014年2月该院肝胆（微创）外科收治的35例复杂性肝内胆管结石采用借鉴微创经皮肾镜取石术方法改良的经皮肝胆道镜取石技术进行治疗，旨在为复杂性肝内胆管结石寻找一种安全、微创、高效的治疗方式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取70例复杂性肝内胆管结石患者按就诊顺序分成实验组和对照组各35例。实验组中男16例，女19例；年龄43~85岁，平均（51.26±8.69）岁；病史2~15年，平均（5.31±1.09）年。对照组中男15例，女20例；年龄41~82岁，平均（50.85±8.92）岁；病史2~16年，平均（5.28±1.15）年。所有患者均经B超、CT或MRCP检查而确诊，两组在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 病例的纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①自愿接受按分组所拟定的治疗方案。②符合肝内胆管结石的诊断标准。③合并胆管炎且急性发作，保守治疗效果差，需要手术治疗。④肝内胆管扩张达5 mm以上。⑤既往有上腹部手术史。
1.2.2 排除标准 ①有出血倾向，精神病、严重心理障碍或不能配合、过分敏感及顾虑深重患者；②抵抗力低下、严重肝肾疾病、严重心、肺功能不全、癌症等不能耐受手术患者；③拒绝接受分组治疗方案的患者。
1.3 方法
两组都由副高以上医生主刀，麻醉方式为全麻或硬膜外麻。实验组采用借鉴微创经皮肾镜取石术方法改良的经皮肝胆道镜取石术进行治疗：①所需器械与设备。Wolf肾镜，带穿刺引导探头的彩超机，c臂x线机，光源与摄像系统，可调压脉冲式腔内灌注泵，斑马导丝，8~20 F系列筋膜扩张器，14 F、16 F、18 F、20 Fpeel-away 鞘管，Cook网篮，胆道球囊扩张器。②操作方法。根据术前CT或MRCP检查而确定穿刺点，一般左侧肝管位于剑突下右缘腹壁，右肝内胆管位于右侧腋中线第10~11肋间，在彩超及c臂x线双重引导下按常规进行穿刺操作。穿刺过程中若顺利无出血，且患者无异常时可继续沿导丝在透视引导下逐级扩张经皮肝窦道，直至14~18 F，后将相应的鞘管套在扩张器上并送入肝内胆管，后拔出扩张器，留下鞘管，鞘管的另一端留在体外，以建立一条外界与肝内扩张胆管直通的窦道。硬质胆道镜通道接生理盐水，由导丝引入经鞘管直达目标胆管，寻找结石并行碎石处理。而后用水流“冲吸”技巧将碎石经鞘管冲出，也可用网篮套取、钳夹取出碎石。部分胆管因角度较大不能进入者改用纤维胆道镜取石。碎石完成后，留置相应大小的瘘管，按常规缝合并妥善固定，完成1期碎石取石。所有操作在鞘内、胆道内进行，器械不与窦道壁接触。操作过程中，若患者出血较多或病情不允许，可随时中止操作，置入引流管，经皮肝胆道引流3~7 d，通过窦道2期手术。术后3~7 d复查，如有残余结石，可再次取石。
对照组采用传统的胆总管切开胆道镜取石术进行治疗：患者麻醉成功后，在右肋缘下作斜切口，按常规进行切开并分离粘连，显露胆总管并切开，先用取石钳取出肝外大胆管内的结石，然后用肾镜探查胆道，直接钳夹取出或用水流冲洗出小结石，也可用网篮取石法，较大的结石需用液电碎石器或钬激光击碎结石后再取出。操作结束后留置T形管，缝合胆总管。术后14 d后可行T管造影复查，如有残余结石，可于术后1个月后经T管窦道再次取石。两组术后根据胆道造影观察结石残留情况，明确拔管时间。
1.4 观察指标及判定标准
手术时间、出血量、术后疼痛情况、首次结石取净率、最后残石率、并发症发生率、住院时间、住院费用。术后疼痛情况采用视觉模拟评分法（VAS）[2]于手术结束后48 h向患者进行调查，分值范围0~10分，得分越高，疼痛越严重。
1.5 统计方法
该研究所有数据均由 spss13.0 数据分析软件处理分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。
2 结果
2.1 手术时间、出血量、术后疼痛情况、住院时间、住院费用
两组手术时间、出血量、术后疼痛情况、住院时间、住院费用差异有统计学意义，见表1。
2.2 首次结石取净率、最后残石率、并发症发生率
两组首次结石取净率、最后残石率差异无统计学意义，但两组并发症发生率差异有统计学意义，见表2。
3 讨论
复杂肝内胆管结石在胆道疾病中较为常见，具有发生率高、结石残留率高、复发率高、治疗难度大等特点[3]，其主要是指符合以下情况中的两种[4]：①既往具有胆道手术史。②出现胆道狭窄或局部肝萎缩。③肝内胆管弥漫性结石。④伴随肝硬化、门脉高压、重症胆管炎等肝内炎性病变者。“去除病灶，取净结石，解除梗阻，通畅引流”是治疗该病的基本原则[5]。
胆总管切开胆道镜取石术是使用较多的治疗肝内胆管结石的手术方式，其将胆管切开可将大量结石取出，并利用胆道镜对胆管进行充分的探查，能最大限度的清除残留的结石。赵传印等[6]对96例肝内胆管结石患者采用胆总管切开取石术进行治疗，结石残留率为5.3%。而该组资料中行胆总管切开胆道镜取石术的一组结石残留率为8.57%，该组稍高，造成此差异的原因可能与患者结石大小、胆道狭窄程度有关。
微创经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的常用方式之一，也被誉为治疗肾结石的金标准[7]。经皮肝胆道镜取石术术后住院时间较长[8]，且需多次手术操作，同时术后胆瘘、出血等并发症也较多，故在临床不常用。将微创经皮肾镜碎石技术应用到复杂性肝内胆管结石的治疗，以Wolf肾镜代替胆道镜、纤维胆道镜、液电碎石机，使肝内与外界建立通道，并在通道内进行碎石，取石等操作，加好的避免了器械与通道壁的接触，有效的减少了术后感染、胆漏等并发症的发生。
该研究选择35例采用借鉴微创经皮肾镜取石术方法改良的经皮肝胆道镜取石术进行治疗的患者与35例行胆总管切开胆道镜取石术的患者进行比较，发现经两种方式治疗后首次结石取净率、最后残石率都差异无统计学意义（P>0.05）；但应用微创经皮肾镜的一组手术时间较短，出血较少，疼痛较轻，并发症发生率较低，且住院时间更短，治疗费用也更少差异有统计学意义（P<0.01或0.05）。因此，经微创经皮肾镜取石技术应用到肝内胆管结石的治疗中，可达到与切开手术同样的取石效果，且具有减轻疼痛、促进康复、降低治疗费用的优势，是一种安全、微创、高效的方法，值得推广应用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 朱成林，黄强，刘臣海，等.肝内胆管结石手术与内镜取石的疗效对比与危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2012，27(10):781-785.
[2] 陈建荣，顾琤，于进玲，等.腹腔镜辅助胆道镜下胆总管切开取石的临床研究[J].肝胆胰外科杂志，2011，23(2):109-111.
[3] 杜丰杰，李森，孙洪强，等.复杂性肝内胆管结石外科治疗的临床体会[J].潍坊医学院学报，2010，32(3):205-207.
[4] 王弼.复杂性肝内胆管结石126例临床分析[J].河北医科大学学报，2010，31(7):756-758.
[5] 储修峰，吴志明.肝胆管结石综合治疗中碎石术的应用进展[J].肝胆胰外科杂志，2010(3):260-263.
[6] 赵传印，朱馥荣.改良腹腔镜下胆总管切开取石的临床应用[J].重庆医学，2012，41(8):787-788.
[7] 张悦，李安国，李凯.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2012，52(22):39-40.
[8] Cheon YK，Cho YD，Moon JH，et al.Evaluation of long -term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment forhepatolithiasis[J].Surgery，2009，146(5):843-853.
（收稿日期：2014-04-21）