作者单位：100191北京，北京大学第三医院急诊科（张玉梅、郑亚安、李硕、葛洪霞、马青变），检验科（宁永忠）
通信作者：马青变，Email：maqingbian@medmail.com.cn
【摘要】目的探讨急诊重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者真菌感染的临床预测因素。方法回顾性分析2009年7月至2014年6月入住北京大学第三医院急诊重症监护病房16岁以上呼吸机相关性肺炎（VAP）患者，排除中途放弃治疗或机械通气未超过48 h者。根据能否从呼吸道分泌物中镜检或培养出真菌，将入选患者分为呼吸机相关性肺炎非真菌组（VANFP）和真菌组（VAFP）。检出同一真菌菌种两次以上为阳性。资料用非配对t检验、χ2 检验及Logistic多因素逐步回归等方法进行分析。结果共纳入197例患者。发生VAFP 63例，发生率为32.0%;主要的致病真菌为白色念珠菌、光滑念珠菌和热带假丝酵母菌。单因素分析发现多种临床因素有预测VAFP价值。多因素Logistic回归分析发现，急性生理及慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥22、放化疗、机械通气≥14.11 d、抗生素使用≥14 d、使用激素等免疫抑制剂，对VAFP的发生具有独立预测价值。结论APACHEⅡ评分、放化疗、长时间机械通气、抗生素使用、使用激素等免疫抑制剂为急诊监护病房呼吸机相关性肺炎患者发生真菌感染的独立预测因素。积极改善患者整体情况、尽早脱机、缩短抗生素的使用、谨慎使用激素和免疫抑制剂等措施可能降低VAFP的发生。
【关键词】急诊重症监护病房;呼吸机相关真菌性肺炎;预测因素;Logistic回归
The clinical predictive factors of ventilator-associated fungal pneumonia in emergency intensive care unit
Zhang Yumei，Zheng Yaan，Li Shuo， Ge Hongxia， Ning Yongzhong， Ma Qingbian.Department of Emergency Medicine，Beijing University Third Hospital，Beijing， 100191， China
Corresponding author：Ma Qingbian，Email：maqingbian@medmail.com.cn
【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical risk factors of ventilator-associated fungal pneumonia（VAFP）in emergency intensive care unit. MethodsOne hundred and ninety-seven consecutive patients with 121 males and 76 females， aged from 17 to 98 years met the criteria of ventilator-associated pneumonia in emergency intensive care unit admitted from July 2009 to June 2014， were retrospectively evaluated. Those with mechanical ventilation less than 48 hours or treatment discontinued were excluded. Patients were divided into VAFP group and ventilator-associated non-fungal pneumonia group according to the results of fungal culture and microscopy. Univariate analysis was used to find out preliminary risk factors for VAFP，and then the ultimate independent risk factors were determined with multivariate stepwise logistic regression analysis.ResultsThe occurrence of VAFP was 32.0 %（63 cases）out of 197 patients with ventilator-associated pneumonia. In those 63 patients， there were 71 species found from fungus culture. Candida albicans counted for 33（46.5%），Candida glabrata for 11（15.5%），other Candida Albicans for 26 （36.6%）. The preliminary univariate analysis showed that 19 factors were statistically significant，while multivariate stepwise logistic regression analysis revealed that acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score≥ 22， radiotherapy or chemotherapy， mechanical ventilation ≥14.11 days， use of antibiotics ≥14 days， use of glucocorticoid and other immuno-suppressants were independent predictors of VAFP，and the adjusted odds ratios with 95% confidential intervals were 4.133 （2.831-6.033）， 2.977 （1.942-4.564）， 2.305 （1.439-3.736）， 1.988 （1.441-2.741）， 1.528 （1.337-1.746）， respectively. ConclusionHigher APACHE Ⅱscore， radiotherapy or chemotherapy， prolonged use of mechanical ventilation， prolonged use of antibiotics， use of glucocorticoid and immunosuppressants are independent risk factors of VAFP. The incidence rate of VAFP may be reduced by improving patients’overall clinical setting， shortening the duration of mechanical ventilation and employment of antibiotics， and more strict guidelines to the application of glucocorticoid and immunosuppressants.
【Key words】Emergency intensive care unit;Ventilator-associated fungal pneumonia; Predictive factor;Logistic regression analysis
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在呼吸机机械通气（MV）48 h后发生的肺实质性炎症，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。因其发病率较高、病死率高且治疗困难，目前已成为临床医生和医院感染控制工作者关注的焦点之一<sup>[1]</sup>。而在此基础上伴发真菌性肺炎，其获取诊断往往较晚，病情更复杂和严重，使其成为最主要致死原因之一。在呼吸科重症监护病房或综合性重症监护病房已对真菌性呼吸机相关性肺炎（VAFP）进行过一些探讨<sup>[2-3]</sup>，但真菌感染在不同的诊疗环境有不同的特点。在急诊科重症监护病房（EICU），VAFP的临床特征和预测因素并不明确。笔者对EICU近年MV患者发生VAFP进行了菌群及临床因素分析，以期获取主要预测因素，提出有针对性的预防措施，提高VAFP的防治水平。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年7月至2014年6月期间，入住北京大学第三医院急诊科重症监护病房进行MV的16岁以上的VAP患者。纳入标准：VAP的诊断标准参考2013年中国指南<sup>[1]</sup>：⑴使用呼吸机进行MV超过48 h，X线胸片可见新出现的或进展性的肺部浸润性阴影。⑵临床情况出现下列之一：①肺部实变体征和（或）肺部湿性啰音;②外周血白细胞总数异常 （WBC>10 000个/mm3，或<4 000个/mm3）;③体温异常（>38.0 ℃，或<36.0 ℃）;④呼吸道出现脓性分泌物。⑶从呼吸道分泌物中培养出新的病原菌。VAP诊断须⑴+⑵+⑶。排除标准：①中途放弃治疗者、机械通气未超过48 h者;②入本科前在外院已经接受了MV治疗48 h以上者;③资料不全者。
1.2分组
参考2006年中国的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》<sup>[4]</sup>，根据从呼吸道分泌物中镜检或培养出新的病原菌中是否有真菌存在，将入选患者分为呼吸机相关性肺炎非真菌组（VANFP组）和呼吸机相关性肺炎真菌组（VAFP组）。
1.3方法
1.3.1痰标本采集采用一次性无菌吸痰管从患者的气管插管内吸取 <sup>[5]</sup>。
1.3.2痰培养方法<sup>[5]</sup>真菌培养采用科码嘉念珠菌显色培养基或沙保弱琼脂平皿。E试验条为瑞典AB Biodisk公司产品。采用法国生物梅里埃公司的API鉴定分离菌株。真菌培养出阳性真菌，或以涂片检出真菌孢子或菌丝，同一真菌菌种两次以上为阳性。
1.3.3临床因素根据病理生理学、临床经验和相关研究，初步筛选以下变量作为调查项目：性别、年龄、机械通气时间、EICU停留时间、住院时间、留置胃管、气管切开、深静脉置管或动脉导管检查或治疗、血红蛋白、血浆白蛋白、电解质紊乱、昏迷（GCS < 9）、抽烟、原发性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、哮喘、间质性肺部疾病、肺部原发性或转移性恶性肿瘤等）、肾功能不全、糖尿病、血糖水平、恶性肿瘤、放疗或化疗、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、多器官功能衰竭、金黄色葡萄球菌阳性、铜绿假单孢菌阳性、使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂、全身使用糖皮质激素等免疫抑制剂>7 d、使用镇静剂、联合使用抗生素、使用广谱抗生素、抗生素使用时间、换用抗生素（>2次/周）、预防性使用抗真菌药。由调查员按统一标准从病历中采集。一人登记，另一人复核。
1.4统计学方法
采用spss 18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 两组比较正态分布资料采用非配对t检验。两组的计数资料率的比较采用χ2 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。以是否出现VAFP为应变量，从上述所有调查指标中用单因素分析筛选出的有意义指标为自变量， 再进行Logistic多因素逐步回归分析。多因素分析前，先对自变量中的连续性计量指标根据Receiver operating characteristic （ROC） 曲线检验获取最优截取点进行标化。单因素分析中P<0.10的变量确定为多因素Logistic回归的自变量，进入回归方程检验水准<0.05，剔除水准>0.10。
2结果
2.1一般情况
符合标准的入选患者共197例，其中男121例，女76例，年龄17～98岁，（73.1±10.3）岁，中位数78岁。基础疾病包括：慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭67例，重症肺炎30例，冠心病合并心肌梗死或心力衰竭24例，脑卒中4例，中毒11例，重症哮喘6例，重症胰腺炎2例，恶性肿瘤46例，感染中毒性休克13例，其他23例。人工MV至诊断VAP的时间间隔为2～62 d。197例VAP患者中有63例诊断为VAFP，占32.0%，诊断为VANFP 134例，占68.0%。入选患者根据是否发生真菌感染将一般情况、基础疾病、临床特征、用药情况等分别列出，见表1。
2.2单因素分析
将上述连续性变量用ROC检验获取最优截取点，分类标化后与其他分类临床因素一起作为自变量，以是否发生VAP为应变量，进行单因素分析，结果见表2。
2.3多因素分析
将上述临床因素中的单因素分析时P<0.10的变量确定为自变量，以是否发生VAFP为应变量，进行后退法的Logistic多元回归分析，结果如表3。采用ROC曲线来评价模型的预测效果，发现ROC曲线下面积为0.915（95%CI：0.872～0.953）。将本研究入选患者的情况代入方程，回顾性验证的正确率为93%。
2.4真菌培养
63例患者中培养出真菌71株。其中白色念珠菌33株（46.5%），光滑念珠菌11株（15.5%），其他假丝酵母菌属26株，占36.6%（葡萄牙假丝酵母菌2株，热带假丝酵母菌19株， 无名假丝酵母菌1株，近平滑假丝酵母菌4株），阿萨细毛孢子菌1株，占1.4%。其中7例患者2种以上真菌混合感染，1例3种真菌混合感染。
3讨论
近年来，随着MV技术和重症监护系统的迅速发展，VAP已成为ICU住院患者最常见的医院获得性感染。其发病率高，病死率高，并延长住院时间，增加医疗费用<sup>[1]</sup>。而真菌性的VAP因其获取诊断较晚，病情发展快，使病情更为复杂和严重，预后差，病死率高。肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位。近年来，由于人口老龄化、广谱抗生素使用等原因，肺部真菌感染的患病率明显升高，病死率高<sup>[6]</sup>。呼吸科ICU的VAFP已有研究 <sup>[2-3]</sup>，但EICU环境下的VAFP发病及临床研究尚未见报道。本研究显示，本院急诊重症监护室（EICU）的VAFP占总VAP的百分率为32.0%。与国内数家呼吸科ICU报道的26%～87%相比，VAFP的发生率处于中下水平。与近年来对真菌性肺炎的认识水平提高和防治措施的积极实施有关。
MV患者发生VAFP的危险因素在呼吸科ICU尽管已有报道，但是在急诊科ICU，插管时机的选择与多种急诊的特殊因素有关，患者大多病情危急、复杂，紧急插管上机多。急诊室人流量大，插管时发生感染的可能性大。另外还与患者的经济条件、医疗知识水平、家属的救治态度等因素密切相关。在急诊这种特殊环境下，MV患者VAFP发生的危险因素也应有其特殊性。另外，近年来，随着对呼吸机使用的熟练和对呼吸机和真菌感染等相关指南遵从的提高，特别是在大型的教学医疗中心，由于插管和机械通气等技术因素导致的VAP，由于不合理地长期、联合、广谱使用抗生素等因素导致的VAFP已经被降低到较低水平，临床危险因素对VAFP的发病中的地位相应地得到提高，需要进行重新评估<sup>[1]</sup>。
本研究的多因素分析发现，APACHEⅡ评分≥22分、放化疗、机械通气时间≥14.11 d、抗生素使用时间≥14 d、使用激素等免疫抑制剂是发生VAFP的独立临床预测因素。本研究在单因素分析时发现，反映患者体质情况的临床因素如年龄、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、肾功能不全、多器官功能衰竭、糖尿病、血糖水平、恶性肿瘤、昏迷、APACHEⅡ评分高，对VAFP均有预测意义。但在多因素分析时，除APACHEⅡ评分外，均没有能够进入回归方程，而且APACHEⅡ评分是最强有力的独立预测因素。表明上述因素均为反映患者体质情况的局部的或某一方面的临床预测指标，但APACHEⅡ评分更具有综合意义，是更强有力、最后胜出的具有独立预测价值的指标。此与其他学者的研究吻合<sup>[7-8]</sup>。
引起真菌性肺炎的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病。在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉菌，多侵犯免疫功能受损及如气管插管或切开等解剖生理屏障完整性受到破坏的患者。念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起真菌性肺炎的病原菌。许多条件致病真菌是口腔的常存菌，该研究也发现VAFP患者的致病菌多为念珠菌属和假丝酵母菌属等。这些条件致病菌可经气管插管的管壁直接向下蔓延，尤其是在机体免疫功能低下、缺氧和二氧化碳潴留、放化疗等情况下，更容易导致条件致病性真菌在气管、支气管和肺组织内蔓延<sup>[9]</sup>。本研究发现VAFP患者平均上机时间较长，MV≥14.11 d是发生VAFP的独立预测因素。机械通气时因人工气道的建立，破坏了正常呼吸道防御屏障，气管导管气囊周围的分泌物滞留和下移，特别在留置胃管、使用抑酸剂等后，胃内细菌定植并移行至咽部，吸入下呼吸道而发生VAP。有研究表明，这些分泌物在VAP的发病中起着重要作用<sup>[1]</sup>。使用抑酸剂，有利于胃中定植菌的繁殖和生长。胃黏膜保护剂等对抗盐酸的药物还 本文由wWw.DyLw.NeT提供，第一论 文 网专业代写教育教学论文和论文代写以及发表论文服务，欢迎光临dYlw.nET可能增加胃内容量，从而刺激误吸<sup>[10]</sup>。故临床上应尽力缩短MV，避免或限制抑酸剂和黏膜保护剂的使用，严把指征。
不难理解，糖皮质激素等免疫抑制剂抑制机体的正常免疫功能，降低机体抵抗力，从而增加真菌感染的机率。这些药物可使体内一系列代谢和防御功能紊乱，有利于真菌的入侵和繁殖。另外糖皮质激素的使用还促发菌群失调，导致对抗生素不敏感的真菌迅速增殖并侵袭机体，引起真菌感染。
VAP继发真菌感染的患者大部分属于机会性真菌感染。该研究发现占前三位的致病真菌分别为白色念珠菌、光滑念珠菌和假丝酵母菌属，机会性真菌感染占了VAP 继发肺真菌感染98%以上。致病性真菌感染本组病例中只1例，为阿萨细毛孢子菌，发生率为1.4%（1/71），所占比例很小。这与国内外文献报道相似<sup>[11-12]</sup>。因此临床上应特别重视VAP机会性真菌感染的预防。
本研究没有发现性别、动静脉血管操作等因素对VAFP的预测价值，同时另有上述其他数种因素可以一定程度预测VAFP，但未能显示出具备独立预测价值。考虑为动静脉血管操作率高、监护室急诊急救的特殊诊治流程、环境等因素，广谱、联合使用抗生素较为常见等冲淡或削弱了这些因素的预测价值。另外，该组患者的平均年龄偏大，也在一定程度上影响了这些因素的预测价值。
