李红灿
云南省永平县中医医院，云南永平672600
【摘要】探讨引起糖尿病周围神经病变的病因病机、症候，通过辨证施治，以补肾为主，兼顾痰、瘀进行治疗，在临床中才能取得较好的疗效。
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关键词 糖尿病 ；周围神经病变；中医药治疗
【中图分类号】R587.2【文献标志码】 B【文章编号】1007-8517(2015)05-0088-02
糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN )是糖尿病（DM）常见的慢性并发症之一，其发生率高达90％以上。病变可累及感觉神经、运动神经和植物神经，从而出现相应的临床症状，最常见为肢体麻木或疼痛，进而出现肌无力、肌萎缩等。从中医中药中寻找治疗糖尿病周围神经病变的有效药物成为许多学者关注的热点。糖尿病周围神经病变为中医“消渴”病并发症，属于中医“痹证”、“血痹”等病的范畴。《王旭高医案》：消渴日久，但见“手足麻木”、“肢凉如冰”；《 证治要诀》：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”，皆是对此疾病的论述。笔者总结多年的临床实践，认为在临证治疗中必须抓住以下几个方面来施治，才能取得较好的临床效果。
1明确疾病病因病机
1.1消渴病病因病机消渴病主要为先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等引起，病变的脏腑主要在肺、胃、肾，其病机主要在于阴津亏损。
1.2糖尿病周围神经病变病因病机现代医学关于其发病机制目前已经提出了多种学说，其中微血管障碍在DPN 的发病机制中起着非常重要的作用。各种引起神经微血管结构及功能改变的因素与DPN的发生、发展有关。主要观点为血液中与瘀血相关的因子含量和活性增高，与抗凝有关的因子含量或活性降低，微血管基膜增厚，微血管通透性增加，血管舒张功能障碍，血液流变学异常 ［1］。中医学认为主要是劳逸不当、久病体虚、恣食肥甘等引起，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。主要病机为久病津血亏虚，肾元不足，脾失健运，肾气无力鼓动血脉濡养筋脉，致脉络失养，闭阻不通，属本虚标实症候［2］。
2注重患病年龄、体质
消渴之疾，若患病年龄在40~50岁以下者，由于其肝肾机能尚能代偿，多数患者表现为消食易饥，舌红、少津，苔腻、黄之候，为痰湿内蕴或阴津不足之征象；而患病在50岁以上者，肝肾功能处于衰减阶段，中医所谓之天癸竭，多表现为少气乏力，四肢酸软，纳呆之候，为肝肾、脾肾亏虚之征象；若病久调治不当，即出现痰瘀互结之象。
3糖尿病周围神经病变辨证分型
消渴日久，气阴耗伤无力鼓动，血行不畅，瘀阻脉络。经络受邪，痹阻不通，脏腑戕伤，脉络受病，而致病起。在临证中一些医家将其分为为气虚血瘀型, 肝肾阴虚型, 阳虚寒凝型, 痰瘀内阻型,血瘀阻络型［3］。余在临证中认为主要与以下四型为主。
3.1肝肾阴虚型肝肾阴液相互滋生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木，故有“肝肾同源”之谓。消渴日久，以下消为主者，肾阴亏耗，不能上滋肝木，致肝阴亦虚。肝肾阴虚，不能濡养经脉，致麻木、疼痛等症。
3.1.1临床表现四肢麻木、挛急疼痛，状若针刺，腰膝酸软，头晕头痛，双目干涩，五心烦热，舌质红绛、少苔或无苔，脉细。
3.1.2治疗治宜滋补肝肾，活血缓急；方选虎潜丸合芍药甘草汤或六味地黄汤加减。
3.2痰瘀内阻型患消渴者，因过食肥甘，醇酒厚味，致脾失健运，无力运化水谷精微，痰湿内生，闭阻经脉，而致气血运行不畅，瘀滞不通，发为疼痛、麻木。
3.2.1临床表现四肢麻木、疼痛时作，头重如裹，肢体困重，纳呆泛恶，舌淡、舌体胖大，苔白，脉濡细。
3.2.2治疗治宜健脾化湿，祛痰通络；方以参苓白术散合指迷茯苓丸加减。
3.3气虚血瘀型消渴病久，或年老病患，由于元气亏虚，脏腑机能减退，气虚无力鼓动血脉，而致瘀阻经脉，出现肢体刺痛、麻木症候。
3.3.1临床表现四肢麻木不仁，时有肢体刺痛，疲乏无力，腰膝酸软，舌体胖大、边有齿痕，舌苔白，脉沉细。
3.3.2治疗治宜补气活血为主；方可选用黄芪桂枝五物汤。同时重用黄芪及活血化瘀的药物，如当归、鸡血藤、川芎、桃仁、红花、灯盏花等。
3.4脾肾阳虚型肾为先天之本，温养脏腑组织，气化水液，须靠脾精的供养。脾为后天之本，主运化，布精微，化水湿，有赖命火之温煦。消渴患者，脾阳虚衰，不能化生精微以养肾，水湿内停，影响肾阳蒸化水湿，导致肾阳不足，或肾虚水泛，致脾阳受损，均可导致脾肾阳虚之候。
3.4.1临床表现四肢麻木、疼痛频作，得热痛减，遇寒痛甚，腰膝酸痛，畏寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉细。
3.4.2治疗治宜温阳散寒，活血化瘀；方以金匮肾气丸合香砂六君子汤加减。可于上方加葛根、黄芪等。
4着眼于肾，辨证施治
中医学认为，肾为先天之本，主管人体生、长、壮、老、已的整个生命过程。因肾主藏精，内舍元阴元阳。由此补肾就成为治疗糖尿病的关键所在。而糖尿病周围神经病变是由“消渴”迁延日久而引发，究其根本，是肾虚无力鼓动气血、津液濡养四肢百骸。故着眼于肾，辨证施治，才是大法。
5重视痰、瘀治疗
消渴患者，患病日久，气血亏虚，气虚无力鼓动血脉濡养经脉，病久入络，即可出现四肢麻木、疼痛，腰膝酸软，舌质紫暗、舌有瘀斑或瘀点、舌下静脉怒张及瘀阻的现象。阳虚气化失司，瘀血与痰浊滞留于肌表、肌肉与脉络，瘀血与痰浊相互影响，互为因果，恶性循环，导致糖尿病性周围神经病变进行性发展加重，随着痰瘀的加重，糖尿病性周围神经病变病情也随之加重。
6临证举例
6.1病例一乔某，女，68岁，于2013年3月10日就诊。患消渴病5年余，日常以皮下注射诺和灵50R，10~16u早晚各1次皮下注射治疗，1年以来出现双下肢麻木、疼痛，经反复住院治疗，症状时轻时重。刻诊：双下肢麻木、疼痛，以膝关节以下为甚，头晕头重，腰膝酸软、乏力，畏寒，纳呆，舌淡、舌体胖大，苔白，脉细滑，大便调，夜尿3~4次。证属脾肾阳虚，痰湿内蕴，治以温阳补肾，健脾化痰。方以金匮肾气丸合香砂六君子汤加减：茯苓20g，泽泻20g，猪苓15g，山药20g，白术15g,附子30g，桂枝15g，木香6g，砂仁6g，党生20g,黄芪30g,葛根30g。5剂煎服。二诊：腰膝酸软减轻，胃纳增加，乏力减少，下肢疼痛大减，麻木症状有所减轻，夜尿1~2次。效不更方，上方去泽泻、猪苓，加牛膝、川芎各20g。5剂煎服。三诊：早晚时有下肢麻木症状。处方：金贵肾气丸，早晚各1丸口服以固疗效。
6.2病例二赵某，男，52岁，于2013年7月6日就诊。患消渴病3年余，一直口服二甲双胍治疗。近1年多来，出现四肢麻木，时有疼痛，如针刺感，肢体困重，纳呆，舌淡、舌体胖大，苔白，脉濡细。证属痰瘀内阻，治宜健脾化湿，祛痰通络。方拟参苓白术散合指迷茯苓丸化裁：党参20g,白术15g，山药20g，砂仁5g,茯苓20g,陈皮10g,法半夏10g,炒枳壳10g，芒硝5g。上方5剂煎服。二诊：四肢麻木、疼痛稍减，纳增，无困重感，舌淡，苔白，脉细。治以温阳补肾，活血通络。方以金贵肾气丸、桃红四物汤化裁：茯苓20g，泽泻20g，猪苓15g，山药20g，白术15g,附子30g，桂枝15g，干姜10g,桃仁10g，红花10g,当归20g，川芎15g,白芍15g,葛根30g,灯盏花15g。5剂煎服。三诊：疼痛、麻木大减，续上方5剂施治。
7体会
笔者认为，糖尿病患者，病程迁延日久，以肾虚为表现的临床症状愈发突出，其并发的周围神经病变有时会以主要临床表现出现，但其病因主要是以肾阳、肾阴的虚衰为本而导致的。以补肾为主是治疗糖尿病周围神经病变之根本，但随着糖尿病病程的延长，由于肾虚所导致的一系列症候也逐渐增多，最常见的主要是瘀血、痰浊等。且随着病情的发展，患者年龄、体质的不同，可上升为本虚标实的现象，若单纯的补肾，忽视了兼证的治疗，就会影响到临床疗效。在临床中应根据不同兼证情况采取标本同治的方法，在补肾的同时，兼用活血化瘀、健脾除湿、化痰通络等药物以达扶正祛邪之效；亦可采用急则治标方法，先以活血通络、除湿、豁痰以驱邪盛，再以补肾获正复邪去之效。
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参考文献
［1］ 彭丽媛. 糖尿病微血管障碍的发生机制及其与周围神经病变的关系［J］. 医学综述 2013，19（3）：513-514.
［2］ 周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002:424.
［3］ 程汉桥.糖尿病性周围神经病变的中医治疗思路［J］.中国中医药现代远程教育， 2012,10(3):96-97.
(收稿日期：2015.01.20)