唐贵忠
云南省文山市人民医院麻醉科，云南文山663000
【摘要】目的：观察臂丛联合颈丛神经阻滞应用于肩部和上臂手术的麻醉效果。方法：回顾性分析采用臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉应用于肩部和上臂手术68例患者的相关资料，总结分析其麻醉效果、术后并发症及不良反应的发生情况。结果：68例采用臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉行肩部和上臂手术的患者均顺利完成手术，阻滞麻醉效果优者43例，占63.24%；麻醉效果良者24例，占35.29%，优良率为98.53%；麻醉效果差者1例，占1.47%。1例麻醉效果差者辅助用药无效后采用静脉全麻后顺利完成手术。全部病例均未发生膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局部麻醉药中毒等不良反应。结论：肩部和上臂手术采用臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉提高了神经阻滞的成功率，可解决单纯臂丛或颈丛阻滞在肩区和上臂手术中的阻滞不全，具有并发症发生率低，麻醉效果良好，优良率高等优点，且操作相对较为简单、安全，比较适合在县、市级医院麻醉科推广应用。
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关键词 臂丛神经阻滞；颈丛神经阻滞；肩部手术；上臂手术；麻醉效果
【中图分类号】R614【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0106-02
近年来，随着社会进步，旅游、交通运输、建筑等行业的快速发展，意外事故不断增加，肩部和上臂损伤的患者明显增多。肩部和上臂损伤以往大多采用局部麻醉或单一神经丛阻滞，由于肩部和上臂受颈丛、臂丛的双重支配，单纯臂丛神经或单纯颈丛神经阻滞，往往难以取得令人满意的麻醉效果［1］。采用静吸复合麻醉，管理较为复杂、并发症多［2］,操作繁琐，费用又高［3］。笔者对肩部和上臂损伤患者采用臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉，取得了较为满意的麻醉效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集2012年9月至2014年9月我科采用臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉进行肩部和上臂损伤手术的患者68例。其中男性41例，占60.29%（41/68），女性27例，占39.71%（27/68）；年龄16~73岁，平均年龄38.2岁；体重39~81kg，平均体重57.7kg；手术部位：左侧肩部和上臂36例（锁骨骨折21例，肱骨骨折9例，肩关节骨折6例），占52.94%（36/68），右侧肩部及上肢32例（锁骨骨折19例，肱骨骨折8例，肩关节骨折5例），占48.06%（32/68）。68例均为外伤所致的骨折和肌肉损伤，所有病例均无心、脑、肾、肝及造血系统等疾病，ASA Ⅰ-Ⅱ级，无手术及麻醉禁忌证，无麻醉药品过敏史，既往无精神、语言、听力、上肢感觉及运动功能障碍。
1.2麻醉方法患者术前常规禁食8h，同时停用其它药物，入室前肌注苯巴比妥钠注射液100mg，阿托品0.5mg，进入手术室后开放外周静脉通道，常规面罩吸氧，采用多功能自动监护仪监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图、心率、脉搏血氧饱和度，术中输入乳酸钠林格液和羟乙基淀粉维持输液。先行肌间沟神经阻滞，患者去枕平卧，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂，显露患侧颈部，先令患者抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在胸锁乳突肌锁骨头的后缘，能触到第一肌间隙，为锁骨头与前斜角肌形成，向外触摸，找到第二肌间隙，此间隙底部有一横行条状肌即肩胛舌骨肌，可确定此间隙为臂丛肌间沟穿刺点。穿刺针垂直进入皮肤，并略向足侧推进，出现异感或触到横突为止，回抽无血液或脑脊液，然后给予局麻药(1%利多卡因+0.25%布比卡因)15~20ml。注药时食指重压肌间沟上部，迫使药液向下扩散。然后再行颈丛神经阻滞，体位不变，选择颈4一点法，在颈外静脉与胸锁乳突肌中点交界处（乳突下4~5cm）用手指按压可触到横突，并可出现异感，然后用左手食指触及C4横突定位，右手握穿刺针从颈部侧面垂直刺入，一般进针不超过2cm，触及横突骨质后退针少许，回抽无血和脑脊液后，注入局麻药(1%利多卡因+0.25%布比卡因)5~10ml。
1.3麻醉效果评价标准优: 完全无痛，术中不需要用辅助药及镇痛镇静药，肌肉松弛，肩关节复位无拮抗，患者安静，手术能顺利完成；良:针刺手术部位不痛，但术中牵拉剥离时患者诉不适或感疼痛，需辅助小剂量镇静镇痛药，能顺利完成手术；差: 切皮疼痛或针刺手术部位疼痛，阻滞不全，辅助用药也无法完成手术，须追加局部麻醉药或改用其它麻醉方式［4-6］。
2结果
对肩部和上臂手术的68例患者行臂丛联合颈丛神经阻滞麻醉，全部病例均顺利完成手术，阻滞麻醉效果优者43例，占63.24%（43/68）；麻醉效果良者24例，占35.29%（24/68），优良率为98.53%（67/68）；麻醉效果差者1例，占1.47%（1/68）。1例麻醉效果差者辅助用药无效后采用静脉全麻顺利完成手术。所有病例均未发生膈神经阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合症、局部麻醉药中毒等不良反应。
3讨论
肩部和上臂损伤手术的阻滞麻醉要求范围较广（C3~T2)，单纯臂丛或颈丛神经阻滞有时达不到完全无痛的效果。辅助应用过多的镇痛和镇静药则增加麻醉的风险，改用全身麻醉又增加患者的经济负担。近年来的研究表明，采用臂丛加颈丛神经阻滞麻醉可以克服上述缺点，不仅可提高麻醉效果，而且避免麻醉风险及并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高麻醉安全性。具有操作简便、实用、不良反应及并发症少等优点。因此，臂丛联合颈丛神经阻滞已经成为肩部和上臂损伤手术较为理想的麻醉方法。本组68例患者麻醉效果优良率为98.53%。与文献报道的100%［2，7］、92.3%［8］、90.7%［9］差异不大，说明臂丛联合颈丛神经阻滞是进行肩部和上臂损伤手术较为实用的麻醉方法。但在应用过程中应注意观察有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合症和中毒等不良反应，本组病例未发现并发症及不良反应，可能与麻醉医生严格掌握适应症有关，还可能与观察的病例较少有一定的关系。
总之，颈丛和臂丛联合阻滞麻醉，利用了两种阻滞方法的技术和优点，弥补了单一臂丛或单一颈从神经阻滞的不足，消除或减轻了不良反应，使麻醉效果更加全面，患者耐受性增加，术后恢复更加平稳、舒适、安全，已经广泛用于锁骨［10］、肩周、肩胛、肩锁、上臂等部位的手术。并且其阻滞麻醉效果良好，优良率高，并发症发生率低，操作较为简便，是一种比较理想的麻醉方法，特别适合县、市级医院麻醉科推广应用。
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(收稿日期：2014.12.03)