陶永峰
银川市妇幼保健院，宁夏银川750001
【摘要】目的：研究连续蛛网膜下腔在分娩镇痛中应用的可行性。方法：选取单胎孕足月拟阴道分娩的初产妇120例，随机分成三组。Ａ组采用单纯连续硬膜外腔阻滞，B组采用蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉， C组采用连续蛛网膜下腔阻滞。观察三组的生命体征、镇痛评分、下肢运动评分、新生儿Apgar评分、产程时间及麻醉药物、缩宫素使用剂量。结果：C 组的活跃期和第2产程明显短于A组和B组，缩宫素使用剂量低于A组和B组各组比较，差异有统计学意义(P<0 05)。结论：连续蛛网膜下腔阻滞与传统的连续硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞比较，具有用药量小，镇痛完善，作用效果确切，血流动力学影响小，加速产程等优点。应用于分娩镇痛是可行的新思路。
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关键词 连续蛛网膜下腔阻滞； 分娩镇痛；蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞；单纯连续硬膜外腔阻滞；新生儿Apgar评分
【中图分类号】R614 2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)01-0101-03
近年来，随着产妇无痛分娩需求日益增加。如何为产妇提供安全舒适的、至少是能够耐受的镇痛方法，使产妇能够忍受疼痛顺利分娩受到了越来越多的关注。我们借鉴国内外先进经验，采用了连续蛛网膜下腔麻醉的方法，对部分产妇进行了分娩镇痛，并与单纯连续硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉进行了比较，观察不同方法、药物的镇痛效果及对母婴的影响，从而探索出一种效果更可靠、对母婴更安全的分娩镇痛方法，现将观察结果分析报告如下。
1资料与方法
1 1一般资料对2012年12月至2014年8月在我院产科住院待产， ASA Ⅰ-Ⅱ级, 无椎管内穿刺禁忌症，无病理性因素，足月头位单胎拟行阴道分娩的初产妇120例。自愿接受无痛分娩，签订知情同意书，分别施以三种不同方法进行分娩镇痛。将产妇分A、B、C三组，各组年龄22~35岁，平均（26 82±3 12）岁；身高在155~172cm之间，平均身高（162±4 14）cm；体重60~88kg，平均体重（71±4 28）kg；产妇孕周在37~42周之间，平均（38 9±2 18）周。三组产妇年龄、体重、身高、孕周等方面比较差异无统计学意义(P＞0 05)，具有可比性。
1 2方法A、 B、 C三组镇痛组产妇在产程进入活跃期后，查宫口开大3~4cm时，实施分娩镇痛麻醉。行腰2~3椎间硬膜外腔穿刺，分别施以不同方法镇痛。Ａ组40例：采用单纯连续硬膜外腔麻醉，硬膜外腔向头端置管，给予0 125%盐酸布比卡因注射液（芜湖康奇制药有限公司）含枸橼酸舒芬太尼注射液（湖北宜昌人福药业）0 5μg/ml，10ml（先推注5ml作为试验量，观察5min后无异常，再推注全量）。30min后硬膜外腔泵入上述药物15ml/h，至宫口开全停药。Ｂ组40例：采用蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉。蛛网膜下腔穿刺成功后注入0 1%布比卡因2 5mg加舒芬太尼5μg共3ml，硬膜外腔向头端置管。30min后硬膜外腔与Ａ组相同方法、药物泵入，至宫口开全停药。C组40例：采用连续蛛网膜下腔注入镇痛药。同B组蛛网膜下腔穿刺成功后注入0 1%布比卡因2 5mg加舒芬太尼5μg共3ml，进行Spinocath导管置管（德国贝朗公司）。随后经蛛网膜下腔Spinocath导管每小时鞘内注入0 1%布比卡因0 5mg加舒芬太尼2μg。宫口开全停药。
1 3观察指标①于镇痛前、镇痛开始后5、10、15、20、30min时平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)；②下肢运动状况评估，采用改良Bromage评分。0分:双下肢活动自如;1分:双下肢活动自如,但有麻木感;2分:只能曲膝双脚;3分:只能活动双脚;4分:双下肢不能活动。③镇痛效果：按WHO标准及临床表现对产妇的疼痛程度进行评估分四级:1级(优):无痛、患者安静配合度好或仅在宫缩时下腹有轻微胀感;2级(良):稍痛、患者安静合作、能忍受疼痛;3级(差):中等疼痛、难忍受、辗转不安、合作欠佳;4级(无效):重度疼痛、不能忍受、叫嚷不安、不能合作。1、2级为镇痛有效, 3、4级为镇痛无效。④记录各组产程时间及新生儿1、5min Apgar评分。［1］ Apgar评分标准：婴儿出生后1、5min，分别对肌张力、脉搏、对刺激反应、肤色、呼吸等五项指标进行评分。每项0~2分，满分为10分。五项总分0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8~10分为无窒息。满10分者为正常新生儿。
1 4统计分析所有数据采用spss17 0统计软件进行分析，计量资料用(x±s)表示，采用F检验或t检验，计数资料采用χ2检验，P<0 05为差异有统计学意义。
2结果
2 1各组镇痛前后生命体征比较镇痛前和镇痛后,三组的MAP、HR和SPO2均维持平稳,未见血压和心率的异常波动,呼吸功能正常,差异无统计学意义(P>0 05)。 见表1。
2 2三组运动神经阻滞情况及镇痛效果比较三组运动阻滞比较,改良Bromage评分法,均在0~1分之间,下肢活动不受影响,但镇痛开始产生效果后,均诉下肢有暖感。三组运动阻滞比较差异无统计学意义(P>0 05)。三组镇痛效果比较，C组在整个产程中镇痛效果1级、3级的产妇数量明显多于A、B组，差异有统计学意义（P<0 05）。见表2。
2 3各组母婴情况比较C组的活跃期和第2产程明显短于A组和B组，差异有统计学意义（P<0 05），见表3。A、B、C三组缩宫素使用情况分别为（90%，36/40；82 5%，33/40；60%，24/40），C组缩宫素使用明显低于A组和B组 ，C组与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0 05)。新生儿Apgar评分无统计学意义。见表3。
3讨论
理想的分娩镇痛方式必须对母婴影响小，易于给药，起效快，作用可靠，能满足整个产程镇痛的需要，避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动，产妇清醒可参与分娩过程，必要时可满足剖宫产手术的需要［2］。连续蛛网膜下腔麻醉（Continuous spinal anesthesia ,CSA）技术是通过放置于蛛网膜下腔的微导管向其间断或持续注入局部麻醉药或镇痛药产生和维持脊髓麻醉与镇痛的方法。采用Spinocath导管连续脊髓麻醉镇痛(CSA) 国内外均在应用，具有起效快，对循环影响小，麻醉平面容易控制等特点［3-5］.以往蛛网膜下腔注药是一次性操作，有时受到一些技术因素影响致使药量不足或扩散欠佳，造成蛛网膜下腔内有效浓度不足。而连续硬膜外腔麻醉由于导管打折、导管误入血管或蛛网膜下腔等因素造成镇痛效果的不足或麻醉风险过大。连续腰麻可将微导管留置于蛛网膜下隙，解决了单次腰麻效果不足及硬膜外大剂量注药的安全性问题，使操作时间更宽松，阻滞平面更可控，效果更佳。
本资料中C组将0 1%布比卡因联合小剂量的舒芬太尼连续蛛网膜下腔麻醉,结果发现镇痛效果显著而运动阻滞较其他两组差异无统计学意义（P>0 05）,并能满足全产程无痛的要求。笔者认为，局麻药物和阿片类药物在脑脊液中直接作用于末梢神经外膜覆盖的脊神经根，而局麻药在硬膜外腔则需要穿透硬脊膜屏障，同时局麻药在硬膜外腔扩散受到容量的限制，就大大减低了效果。这就需要高浓度、大容量的局麻药在硬膜外腔产生作用，同时将会增加对运动神经的影响,从而延长产程时间。本研究C组产程较其它两组短（P<0 05），缩宫素使用率较其它两组低。
舒芬太尼是一种脂溶性高，与阿片受体亲和力强的麻醉镇痛药，通过置入蛛网膜下腔微导管输注微量舒芬太尼直接作用于脊神经，只阻滞产妇的痛觉而不对其宫缩、产程、产力产生麻醉，尤其适用于产科分娩镇痛［6］。劳诚毅等［7］通过三组在孕妇鞘内首次注射6μg、8μg、10μg舒芬太尼用于分娩镇痛，在新生儿体内均未测出舒芬太尼血药浓度，初步证明孕妇通过Spinocath导管舒芬太尼连续蛛网膜下腔镇痛对新生儿是安全的。临床研究发现硬膜外腔注入芬太尼对新生儿呼吸无抑制作用,并能加强局麻药的镇痛效果［8］。本资料各组新生儿1min、5min Apgar评分差异无统计学意义（P>0 05）且均正常。因此我们认为低浓度布比卡因辅以小剂量舒芬太尼用于分娩镇痛对新生儿无不良影响。CSA技术为高危孕产妇提供了更合适、更安全的麻醉方法。在分娩镇痛方面该技术的应用可以选用更小剂量的局麻药或单纯阿片类药,对整个产程、产力、宫缩、胎儿的影响将更小［9］。
综上所述，蛛网膜下腔阻滞用于无痛分娩是安全可行的，值得临床推广应用。
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参考文献
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［9］张宁，韩斌，徐铭军.连续蛛网膜下腔麻醉与镇痛临床应用进展［J］.医学综述，2010,16（15）：2366-2370.
(收稿日期：2014 10 07)