耿 樱 段 安 杨 淳 张维平
保山中医药高等专科学校中医药系，云南保山 678000
[摘要] 针灸处方思路的形成是基于中医基础理论和针灸学理论，强调整体与局部共治，强调病、证、症的整体把握。该文试从“病、证、症结合”和“经筋病、脏腑病、皮部病、络病辨位治疗”两个方面，初步探讨临床疾病针灸治疗处方的形成过程和理论依据，以期为临床工作提供一些针灸临证处方的思路。
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关键词 针灸；处方；思路；病、证、症结合
[中图分类号] R245 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０161-03
针灸学起源于石器时代沿用至今，是经过实证检验的一门临床学科，是中医学的重要组成部分之一。针灸临床思维的培养是临床运用、推广针灸技术治疗疾病的一个重要环节。针灸临床思维基于中医基础理论又具有针灸的独特色彩，强调整体与局部共治，强调病、证、症的整体把握，我们把这一思维路径及临床过程总结为“理—法—经—穴—术”五个字，即依据中医基础理论对病人发病过程整体情况进行辨识，明确病名、证名诊断，依据病名、证名确诊结果确定治则，选经、遣穴、组方、施术和观察临床效果、指导病人生活起居调养的过程[1]。简明、有效、快捷的针灸处方思路是调高临床治疗疾病效果的重要因素，根据临床实践并结合历代医家经验，现从“病、证、症结合”和“经筋病、脏腑病、皮部病、络病辨位治疗”两个方面分述针灸处方思路如下。
1 “病、证、症结合”的临证处方思路
针灸治疗疾病，其处方针对实际情况以“把握主治、重视辨证、灵活选择、合理组方”为要[2]。临证符合现代病症结合诊疗模式,既要把握疾病发生的一般规律和个体发病过程中的证候特征，同时又注重缓解病人主要不适症状，提高病人生活质量，处方包括针对“病”拟定“疾病基本处方”、针对“证”配合使用“对证配穴基本方”、针对“症”选取临床效穴和经验组穴的“随症配穴”这3个方面[3]。
1.1 对“病”拟定“疾病基本处方”
“邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生，离不开正气不足和邪气侵袭两个方面。临证应详询病史，仔细分析、思考和辨识疾病的主要症状、病位、病机特点，明确病名诊断，选取病变局部或附近腧穴及直接联属经脉肘膝关节以下特定穴，配合临床经验穴或经验组穴形成疾病基本处方，以通利经络、调整脏腑组织功能[4]。
如“心悸”基本方的拟定，应从以下几个方面考虑：①心悸为心的本脏症状，心居胸中，局部穴当选用位于两乳头中央位置、擅长宽胸理气的膻中穴；②临床常用手厥阴心包经、手少阴心经腧穴治疗心病，其中，与血相关者责之于阴，当取心经腧穴治疗；与气相关者责之于阳，当取心包经腧穴治疗。因心悸的发生与心气失调、心血不养有关，且与心气气机异常关系密切，治疗应取心包经腧穴为主，配合心经腧穴同用，首选手厥阴络穴内关宁心定悸、通理三焦气机，再加用手少阴原穴神门补益心气、养血安神；③将治疗心悸经验效穴内关纳入组方；④因阴经郄穴有治疗急性血证之功，心悸急发当配手厥阴郄穴郄门同用。综上考虑后拟定治疗心悸基本处方，组成包括：内关、膻中、神门、郄门，共凑调气行血、宁心定悸的作用。
1.2 对“证”配伍“对证配穴基本方”
病名诊断的同时，综合分析病人发病的病因、病机、病性、病位及现阶段邪正之间关系，确诊证型，过程中，应重视八纲辨证论治和病因辨证论治，首辨虚实，虚证者辨别是属何种精微物质功能下降，是气虚、血虚、阴虚还是阳虚，实证者再辨别其病因及病性，根据辨证结果进行遣穴处方[5]，处方思路如下：①虚则补之，凡虚证均选用补法，多选择相关经络的原穴和脏腑的背俞穴配合使用，以调理脏腑功能、固本求原，增益气血。然后依据具体类型有针对性的选择腧穴和操作方法，如气虚者合足三里、气海、膻中以培元补虚、健脾和胃益气；血虚者合三阴交、足三里、肝俞、膈俞以益气生血、养血和血；阴虚者合太溪、肾俞、三阴交以补肾滋阴；阳虚者使用灸法，穴用肾俞、命门、气海、关元[6]。②实证多与邪气客于脏腑经络，阻碍气血运行有关，治疗中可配用即能调理脏腑功能且擅长行气、理气、降气的募穴、下合穴、合穴通利气机，调整脏腑功能[7]，同时分辨导致疾病发生的原因及目前的病性实施针对性治疗[8]。如心悸患者当选由内关、膻中、神门、郄门4穴组成的基本处方治疗，患者中证属气虚者当配合由足三里、气海、膻中组成的气虚方以补气行气；证属气滞者应配合太冲、阳陵泉疏肝理气，加强膻中、内关等腧穴的宽胸理气作用；证属瘀血者可配合血海、三阴交、太冲、合谷活血行气，发挥对证治疗作用。
1.3 随症配穴
临证中还要注意缓解那些影响患者生活质量的典型症状、特殊症状，比如眩晕、发热、头痛、恶心呕吐等，减少病人不适感，减少这些症状给患者生活、工作带来的的不良影响，通过文献整理和临床总结，选取治疗相应症状的临床效穴、要穴和经验组穴配伍治疗，以使腧穴之间的协同作用发挥到最大[9]。如心悸病人伴随失眠者，在针对心悸拟定处方同时，还应加用神门、三阴交、安眠三穴调理心血、安神复眠，对症治疗。
2 “经筋病、脏腑病、皮部病、络病辨位治疗”的临证处方思路
经络是联络脏腑肢节，沟通内外，贯穿上下，运行气血的通路[10]。如经络气血功能异常可导致相联系的脏腑组织、皮肤筋肉生理功能异常，出现疾病表现，而脏腑功能异常也会导致其直接联属的经络气血运行异常。由于筋肉、皮肤、脏腑、五官各自的生理特征不同，在疾病表现和针灸治疗思路上存在较大的差异，临床中可以将疾病分为经筋病、脏腑病、皮部病、络病，归纳和总结各类疾病不同的遣穴组方和治疗规律。
2.1 “经筋病”处方思路
十二经筋，是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，可以理解为与十二经脉相应的筋肉部份。《说文》中解释为“肉之力也”，古人认为能够产生力量维持运动屈伸的为筋。当筋肉功能异常时即出现相应部位感觉异常、功能障碍，即出现相应部位经筋病的表现，常见运动系统症状如肢体疼痛、活动障碍。临证需通过扪诊体察局部经气的盛衰，辨别病证虚实，若气血不足，经脉空虚者，应疏通经脉、补益气血，充养局部筋肉；若邪气客络，阻碍经脉，导致气血不能顺利输布局部筋肉者，应祛邪通络，行气活血，柔筋复用。临证中：①首选阿是穴和筋会穴阳陵泉，配合病变局部或邻近部位腧穴、病变涉及经脉肘膝关节以下特定穴、临床经验穴或经验组穴形成基本处方，以舒经通络、调和气血、柔筋理筋，恢复经筋功能。如膝关节痹证，该病以膝关节疼痛、活动不利为主要表现，诊查中注意体会局部阳性反应点—即阿是穴局部组织变化，当扪及膝关节前外侧有局部压痛、结节样变化，要考虑该处为足阳明胃经循行所过，局部反应与邪气客络、气血瘀滞有关，处方首选阿是穴，配合膝关节经验取穴阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、委中通利局部经气，活血化瘀，舒筋止痛；佐以条口、解溪疏通阳明经气，配合止痛要穴合谷以行气止痛形成疾病基本处方，结合证、症特点配穴施治[11]。②治疗急性痹痛可采用针刺运动疗法，先于患部远端针刺临床效穴动留针15～25 min配合患者主动运动患部，每5 min行针1次，待疼痛缓解或活动范围增大后以疾病基本组方治疗。如落枕急性发作，病在太阳者，可先取临床经验效穴落枕行针刺动体位疗法15 min左右，待病人疼痛稍减、患部活动度变大后取俯卧位，针刺阿是穴及大椎、天柱、养老、昆仑、阳陵泉、合谷疏通经络、行气活血、舒筋止痛。
2.2 “脏腑病”处方思路
腑“传化物而不藏”，与津液、谷气等精微物质的生成与传输有关，脏“藏精气而不泄”，与各种精微物质的生化、传输和利用有关，脏腑功能正常则诸精微物质生化、传输、功能发挥正常，经络实而形体官窍得养，阴阳平衡，病无从生，若经络不畅、气血不能充养于脏腑或脏腑功能异常，就会出现相应脏腑的一系列病理表现，同一脏腑病的病理表现可呈多样性变化，不同脏腑生理功能异常后表现症状也各有特征。临证中：①依据疾病主症选用相应的对病基本方；②审查虚实，辨别病因，虚证多以相应的原穴和背俞穴配伍，实证可选相应的募穴和下合穴配伍；③针对典型症状、特殊症状适当配穴。
如①心悸（心气虚证）的治疗，在疾病基本处方组成内关、膻中、神门、郄门4穴的基础上，加用心俞、足三里、气海、脾俞、胃俞5穴，心俞与神门属俞原配穴，擅调理脏腑功能、补益脏腑气血，足三里、气海、脾俞、胃俞4穴相合，能健脾和胃，培元益气，9穴同用，共凑健脾益气、宽胸理气、宁心定悸作用；②胃痛（肝胃气滞）的治疗，以足三里、内关、中脘和胃降逆、行气止痛为疾病基本处方，配合太冲、阳陵泉疏肝理气对证治疗，加用梁丘通利胃气、缓急止痛。
2.3 “皮部病”处方思路
皮部，即十二皮部的简称，是与十二经脉相应的皮肤部位，是包裹人体的最外层，有保护机体，抗御外邪侵袭的作用。皮部病多与风邪有关，治疗中应调营阴、理卫气、祛风除邪、梳理皮部，临证时：①可用脾经之血海、三阴交健脾和胃益津、活血养血，合谷、曲池疏风解表、宣肺理腑，四穴相合调和营卫，配合风池以疏风通络、祛邪解表；②引据病、证配合相应腧穴组方。
如患“风疹”者，以皮疹、瘙痒为主要表现，症状以时发时止，遇风尤甚为特点，病位在皮部，发病与风邪有关，①病在皮部，首选血海、三阴交、合谷、曲池4穴以调和气血、疏调皮部；②发病与风邪相关，取风池以疏风，可配合大椎、外关强化其作用；③若病人兼见外感表证，处方组成中应有大椎、合谷、曲池等具有疏风解表作用腧穴；若病人疹出色红成片，兼见消化道症状，其病多由风、热邪气所致，与胃肠相关，处方组成中应有通利胃肠腑气之中脘、天枢、足三里和清泻胃肠火热的内庭、支沟。
2.4 “络病”处方思路
络脉为经脉分支，网络全身，其中分布表浅者络气多细小，若有邪气客于络脉久而不散或络脉为瘀血所客难以为络气推动祛除，则发为络病。临证多取病变局部及疾病反应点、特定腧穴附近络脉形态、色泽及络气变化，在络脉发生异常变化的特定区域施以三棱针刺法以利邪气外出，再佐以汤药、生活调养调理经络脏腑，扶持人体正气。
如“小儿疳积”日久，可于疾病反应点四缝穴刺络放液，配合调理饮食施治。
综上所述，“病、证、症结合”、“经筋病、脏腑病、皮部病、络病辨位治疗”的组方思路和方法，即重视对“病”“证”的整体治疗，又重视对现阶段病人主要不适感的缓解，符合中医“整体观念”及“辨证论治”的特点。应注意理论与临床相结合，熟悉病证辨识规律和人体腧穴的作用[12]，在具体疾病诊治中做到把握主治方向、强调病与证的辨识、灵活选择腧穴、注重腧穴的配合应用作用，合理组方[13]，并时时依据参考临床最新研究进展,以确保选穴配伍精当,最大程度发挥针灸的临床疗效。
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（收稿日期：2014-06-27）