摘 要：【目的】观察脊柱手术患者围术期细胞免疫功能的变化情况，探讨针刺辅助麻醉对细胞免疫功能的影响。【方法】采用随机、对照及双盲试验设计，将50例患者随机分为静吸复合全麻组（对照组）及针刺辅助麻醉组（试验组），每组各25例，2组均采用相同的麻醉诱导及术中维持方式。试验组全麻插管前以2/15 Hz疏密波经皮刺激双侧足三里、三阴交30 min，诱导后以100 Hz连续波持续刺激至术毕，术后第1～3天以2/15 Hz疏密波电刺激双侧内关、太冲30 min。在麻醉诱导前、术后1 h及针刺治疗后的第1天和第3天采血检测血液分析、淋巴细胞亚群及NK细胞。【结果】（1）研究过程中，试验组退出2例，最终试验组23例、对照组25例患者完成试验。（2）术后第1天，2组患者淋巴细胞百分数、单核细胞百分数、中性粒细胞百分数及白细胞数量与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第3天，对照组患者的淋巴细胞百分数下降、中性粒细胞百分数及白细胞数量升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的淋巴细胞百分数、单核细胞百分数下降，白细胞数量升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第1天和第3天，试验组淋巴细胞百分数、单核细胞百分数、中性粒细胞百分数及白细胞数量，与同期对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。（3）术后1 h,2组患者CD3+、CD4+、CD8+细胞水平均降低，CD16+、CD56+水平均升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第1天，对照组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平均明显降低，CD16+水平升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组CD4+、CD8+细胞水平降低，CD3+、CD4+/CD8+、CD56+、CD16+细胞水平升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P <0.05）。术后第3天，对照组患者CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+水平均明显降低，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均升高，CD16+水平降低，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。且试验组在术后1 h、术后第1天和术后第3天时，CD4+/CD8+水平明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。【结论】针刺辅助麻醉可以提高患者细胞免疫功能，但不足以完全抵抗手术和麻醉对患者的免疫抑制作用。
关键词：针刺辅助麻醉 脊柱手术 免疫功能 细胞免疫
近年来，在脊柱外科的手术当中，后路固定融合技术由于具有可以提供畸形矫正、快速稳定、患者恢复时间短并且便于患者早期活动等多种优点已广泛地应用于腰椎退行性病变、畸形、骨折以及肿瘤转移等疾病的治疗当中。由于麻醉、手术的刺激，应激以及术中糖皮质激素类药物的使用，往往导致非特异性B细胞介导的免疫功能下降，手术后炎症细胞因子增加，造成机体在术后3～4 d中性粒细胞增加和淋巴细胞数量的下降等免疫功能不全的状态，从而导致脊柱手术潜在的感染风险也随之出现[1-2]。
研究证实，针刺对免疫的调节具有双向性，可通过局部、神经免疫、神经介质、中枢神经及神经内分泌系统的调节作用来改善麻醉和手术等应激对机体免疫功能的影响[3-4]，促进机体免疫功能的恢复。因此，针刺可以用于治疗免疫性疾病，以及降低感染和组织损伤等手术的风险。本研究通过对脊柱手术患者细胞免疫功能影响的观察，探讨在脊柱手术中，针刺辅助麻醉是否能增强其细胞免疫功能，从而有利于减少术后感染的发生，现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象及分组
选取2014年9月至2015年2月在广州中医药大学第一附属医院行脊柱后路腰骶部手术的患者为研究对象，将50例符合纳入标准的患者按随机数字表随机分为试验组（针刺辅助麻醉组）和对照组（静吸复合全麻组），每组各25例。本研究获广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审议通过（批准号：2014036）。
1.2 纳入标准
(1)患有腰椎间盘突出症，但纤维环未破裂；(2)患有腰椎管狭窄；(3)年龄在20～60岁之间；(4)美国麻醉医师协会（ASA）评级为Ⅰ～Ⅱ级；(5)自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.3 排除标准
(1)既往有免疫系统疾病史的患者；(2)近期有感染的患者；(3)既往有糖尿病病史的患者；(4)肥胖指数（BAI）≥30的患者；(5)术前2 d内使用过大剂量糖皮质激素的患者；(6)营养状态差，白蛋白低于35 g/L，血清总蛋白低于60 g/L的患者；(7)患有恶性肿瘤的患者。
1.4 中止或剔除标准
(1)不符合纳入标准而误入者；(2)研究资料不齐全而影响疗效判定者；(3)研究过程中，患者出现病情恶化不能继续进行治疗者；(4)不能耐受电针或者发生意外状况者；(5)未按研究方案要求治疗。
1.5 随机法
在随机数表任意位置选取50个随机数字，按随机数由小到大依次编秩，若数字相同则按其出现的先后顺序确定大小。将50个随机数装入标有序号、组号、干预方法的信封。当合格的受试者进入研究时，依次拆开信封。序号1～25为试验组，序号26～50为对照组。按受试者进入研究的顺序，依次实施研究。
1.6 盲法
韩式（HANS）针麻仪预设参数后密封于不透明盒子中，由不参与资料收集及统计的人员进行操作。患者对分组不知情，术前告知患者电针刺激感觉可能不明显，研究指标记录者、数据登记和分析者对分组均不知情。
1.7 研究方案
患者签署知情同意书，进入手术室后开放外周静脉通路，监测无创动脉血压（NBP）、脉搏氧饱和度（Sp O2）、心电图（ECG）、心率（HR），麻醉深度指数（Narcotrend）。试验组麻醉诱导前30 min经皮电刺激足三里（双）、三阴交（双），持续至手术结束。诱导前为2/15 Hz疏密波，所有清醒患者刺激强度均以患者的耐受最大酸胀感为度，一般在5～18 m A以内，诱导结束后改为100 Hz连续波维持刺激至手术结束，刺激强度同诱导前。术后第1～3天每天以2/15 Hz疏密波刺激双侧内关、太冲，时间为30 min。对照组于相同时间连接HANS针麻仪，但不予刺激。每天的穴位治疗时间均在17∶00-19∶00进行，血标本统一于穴位刺激治疗结束后即刻采集。
2组患者麻醉诱导及维持方案相同，麻醉诱导为芬太尼3μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg；气管插管后机械通气参数设定为容量控制，潮气量8～10 m L/kg，频率为12次/min，吸呼比为1∶2，氧流量2 L/min；麻醉维持采用静吸复合麻醉方式，吸入七氟醚0.8～1 MAC，同时静脉持续泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.15μg·kg-1·min-1；呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在30～35 mm Hg；术中连续监测Narcotrend指数，维持在D0～D2之间；缝皮前给予曲马多2 mg/kg，手术结束给予芬太尼0.05 mg，缝皮时开始减小七氟醚吸入浓度，手术结束时停止丙泊酚泵注及七氟醚吸入。
1.8 观察指标
分别于术前、术后第1天及术后第3天检测患者血液分析，比较2组患者治疗前后白细胞数量、中性粒细胞百分数、单核细胞百分数及淋巴细胞百分数的变化情况；并在麻醉诱导前、术后1 h及针刺治疗后的第1天和第3天采血，采用流式细胞术检测淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+细胞及NK细胞CD16+、CD56+细胞的含量，并计算CD4+/CD8+的比值。
1.9 统计方法
采用spss 16.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对服从正态分布的计量资料组间比较使用两独立样本t检验，在不同的观察及检测时间点比较时，组间变化趋势采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者基线资料比较
表1结果显示：2组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。
2.2 2组患者失访情况比较
研究过程中，试验组退出2例，原因是不能耐受电针的刺激，最终试验组23例、对照组25例患者完成试验。
2.3 2组患者治疗前后淋巴细胞百分数、单核细胞百分数、中性粒细胞百分数及白细胞数量比较
表2结果显示：术前，2组患者淋巴细胞百分数、单核细胞百分数、中性粒细胞百分数及白细胞数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，2组患者的淋巴细胞百分数、单核细胞百分数、中性粒细胞百分数及白细胞数量，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第3天，对照组患者的淋巴细胞百分数下降，中性粒细胞百分数及白细胞数量升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者的淋巴细胞百分数、单核细胞百分数下降，白细胞数量升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第1天和第3天，试验组淋巴细胞百分数、单核细胞百分数、中性粒细胞百分数及白细胞数量，与同期对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.4 2组患者治疗前后免疫功能指标检测比较
表3结果显示：术前，2组患者免疫细胞检测指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1 h,2组患者CD3+、CD4+、CD8+细胞水平均降低，CD16+、CD56+水平均升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第1天，对照组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平均明显降低，CD16+水平升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组CD4+、CD8+细胞水平降低，CD3+、CD4+/CD8+、CD56+、CD16+细胞水平升高，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第3天，对照组患者CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+水平均明显降低，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均升高，CD16+水平降低，与同组术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。且试验组在术后1 h、术后第1天和术后第3天时，CD4+/CD8+水平明显低于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
现代研究显示，麻醉及手术操作均能明显抑制机体的免疫功能[5-6]。随着手术操作时间的延长，手术后并发感染或脓毒血症的病死率因免疫抑制而相对增高[7]。中性粒细胞数量增加和淋巴细胞数量的下降是免疫抑制的特征。从细胞免疫方面来说，淋巴细胞数量下降，尤其是调节性T淋巴细胞中的T辅助细胞与T抑制细胞的比例相应地下降，可能造成白细胞介素2的分泌量减少，从而造成机体在术后连续3～4 d处于免疫功能不全的状态[8-9]。本研究发现，脊柱手术患者术后1 h的CD3+细胞、CD4+细胞及CD8+细胞对比术前呈明显下降趋势，提示细胞免疫中的细胞毒性功能和辅助分化功能受到抑制。从2组患者术前与术后CD4+细胞的变化情况可以看出，试验组下降幅度较为缓慢。自然杀伤细胞（natural killer cell,NK)CD16+、CD56+细胞均在术后1 h增高，甚至比术前更高，但在术后第3天基本回落至术前水平，提示针刺麻醉患者自身免疫调节机制启动，主要表现在提高NK细胞的非特异细胞毒功能上。
手术的生理应激和生理创伤应激是造成围术期术后免疫抑制的主要因素[10-11]。临床研究显示，因麻醉和手术等因素致人体产生的应激反应可以应用针刺方法得到改善。针刺对免疫的调节具有双向性，从而能有效促进机体免疫功能的恢复[12]。足三里[13]是强壮全身的要穴之一，对垂体-肾上腺皮质系统功能具有双向调节作用，能调节并改善机体的免疫功能，具有防病和保健的功能。三阴交是人体调节全身的要穴，是足部三条阴经，即足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经的交叉点，而这三条经络的气血运行都与血压的稳定有着千丝万缕的联系，肝脾分别主藏血和统血，肾主藏精，而精又可以生血。因此，足三里穴与三阴交穴搭配，共同调节气血，共同维持血流动力学的稳定，从而减轻由于血流动力学不稳定而引起的手术应激反应。内关为手厥阴心包经之络穴，《难经·二十九难》云：“阴维为病苦心痛。”它联系三焦，交会阴维，通于任脉，发挥疏通心脉、镇静止痛的功效，可以做到减轻或预防中枢敏化的发生，起到良好的镇痛作用。太冲穴为肝经腧穴，也是原穴，《灵枢·九针十二原》曰：“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾者也。”《难经·六十八难》云：“腧主体重节痛”。故太冲穴可作为止痛要穴，其治痛机理体现在太冲穴的循经性，包括直接循经性和间接循经性。内关穴与太冲穴搭配，可增强镇痛作用，阻滞术中及术后伤害性刺激传入中枢，从而减轻围术期手术应激作用。CD4+和CD8+细胞的比值可显示免疫功能的活跃状态。针刺可上调CD4+细胞数量，却对CD8+细胞无明显作用[14]，即CD4+和CD8+细胞的比值增加。本研究结果发现，CD4+和CD8+细胞的比值显示：术后1 h 2组患者的免疫抑制状态处于最低点，对照组免疫功能明显下降，试验组虽也有所下降，但速度缓慢，术后第3天恢复更快。说明针刺辅助麻醉可以调整机体的免疫系统，帮助机体尽早恢复至术前状态，促进患者术后的快速康复。
本研究重点观察了淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫细胞在针刺治疗前后的变化情况，但对免疫球蛋白、细胞因子、白细胞分化抗原等一些免疫分子的变化却仍有待进一步研究。由于手术对机体免疫系统内不同免疫细胞和细胞因子的抑制程度是不同的，变化周期也各不一样，要全面地认识针刺辅助麻醉对脊柱手术患者的免疫影响，需要观察多方面的免疫系统功能以及适当地延长观察周期。这也是我们以后需要深入研究的方向。
综上所述，手术和麻醉对机体免疫系统产生广泛的免疫抑制，其不仅包括对淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、白细胞等免疫细胞的抑制，还表现在对细胞免疫的功能抑制上。针刺辅助麻醉可以帮助患者提高细胞免疫的活跃性，但对NK细胞的非特异细胞毒功能则影响不大，并且针刺辅助麻醉不足以完全抵抗手术和麻醉对患者的免疫抑制作用。
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