摘 要：“开阖枢”理论最早见于《黄帝内经》，发展于《伤寒论》，其对有形的人体和分布于人体的无形之气有着非常深刻的理解，掌握“开阖枢”理论从而分清疾病的形与气，对临床有着非常重要的指导意义，是提高临床疗效的重要手段。
关键词：开阖枢 黄帝内经 伤寒论 形与气
《内经·灵枢经·逆顺》有云：上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也，如果将这里的“病”只是理解为有形的疾病是偏颇的。道德经曰：道生一，一生二，二生三，三生万物。自中国古人认识万物，皆是从无到有，“无”为常态，是无形的存在，“有”为变态，由阴阳相交而生，是始终变动的有形状态。无论是有形的人体本身，还是无形的气，如何认识和分辨形气一直是中医的核心思想，而如今，中医受西方医学影响，阴阳混乱，形气不分。《黄帝内经》中记载的“开阖枢”理论对有形的人体和分布于人体的无形之气有着非常深刻的理解和区分，其不仅是《伤寒论》的核心内容，还是中医基础理论的重要组成部分。然而，“开阖枢”理论在现今并未受到足够的重视，本文将从“开阖枢”理论开始，探讨形气病的区别，从而为疾病的治疗提供理论依据，提高临床疗效。
1 素问对“开阖枢”的相关论述
1.1《阴阳离合论》论“开阖枢”之形
素问对“开阖枢”的论述主要出现在《阴阳离合论》和《皮部论》中。《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明；……厥阴之表，名曰少阳[1]；是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[1]。讨论完三阳“开阖枢”再论三阴开阖枢，“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[1]。全篇将三阳三阴分开论述是有其深意的，旨在将有形的阴阳加以区分，此篇论述中既有“开阖枢”在空间方位的论述，也有“开阖枢”在人体内外分布的论述，但都离不开一个阳化气，阴成形的道理。“太阳根起于至阴，结于命门，名曰阴中之阳。阳明根起于厉兑，名曰阴中之阳。少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳”。此处的太阳、阳明、少阳都以阴中之阳和阴中之少阳论述强调了阴的存在可知，这里的“开阖枢”为阳气在体表运行的有形通路，太阳气运行于人体背面，阳明气运行于人体腹面，少阳气运行于人体侧面。可见，人体表面运行的皆为阳气，而阳气从脚走头，向上向外，从脚分出又在头面部相会，谓阳之离合，虽然阳气上升的通路部位不同，功能作用不同，但其本质皆为阳气，任何一条通路出了问题都会导致阳气不能在头面向合，故曰“三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳[1]”。同理，“外者为阳，内者为阴”。三阴之“开阖枢”论述的是体内有形的阴气通路：“太阴之后，名曰少阴，少阴根起于涌泉，名曰阴中之少阴。少阴之前，名曰厥阴，厥阴根起于大敦，阴之绝阳，名曰阴之绝阴”[1]。其将体内分成前中后三层，分别对应太阴，厥阴，少阴。又因厥阴在太阴和少阴之间不与腹部的阳明和背部的太阳接壤，只能和侧面的少阳相互联系，故曰：厥阴之表，名曰少阳[1]。而体内的三条通路中走的都是向里向下的气，名曰一阴。
1.2《皮部论》论“开阖枢”各气之功能特性
《皮部论》中虽然没有对“开阖枢”的直接论述，但是却是对这一理论的补充，其用大量篇幅，以自然之物作比喻，阐述气在不同的经脉部位中运行，其功能特性也有所不同。如“太阳之阳，名曰关枢”，以门比喻太阳的阳气有固卫体表之力；“阳明之阳，名曰害蜚”。《汉书·王莽传下》曰：夏，蝗从东方来，蜚蔽天。意指阳明的阳气如夏日之蝗虫，多而飞扬，盛而浮动；“少阳之阳，名曰枢持”，以转动开关之枢机来说明少阳的阳气能调节外侧经脉的紧张度，调控阳气的多与少；“太阴之阴，名曰关蛰”，以冬眠的虫子作比喻，阐明太阴的阴气有使人体趋于安静之力。“心主之阴，名曰害肩”肩为俗体字。《说文·肉部》云：“俗从戸”，而门在外户在内，意指其气特性是趋里；“少阴之阴，名曰枢儒”，少阴的阴气与少阳的阳气相对，能调节内侧经脉的松弛度，调控阴气的多与少。
从古至今对“开阖枢”理论的解释一直争论不休[2]，也不被大多数医家重视，主要源于对此两篇的误解，但如果分清形与气，阴与阳，此两篇前后互补，言简意赅。
2 灵枢对“开阖枢”的相关论述
灵枢对“开阖枢”的论述主要出现在《根结》篇中，其中以大量篇幅描述了三阴三阳“开阖枢”的部位及功能（相当于形与气）出现问题时的临床表现，而根结作为三阴三阳的始与终，对调节“开阖枢”各部的有形的疾病和无形的气病都有着非常重要的作用，可以说《根结》篇记载的是“开阖枢”理论在临床诊断治疗的具体运用方法。李金玲等[3]认为，《灵枢》中《根结》篇置于《经脉》篇之前，先谈根结后谈经络，体现了根结理论对于指导针灸临床的重要性，而其中核心的内容便是基于“开阖枢”理论的运用。其实“开阖枢”理论不仅对经络理论，其对整个中医学理论都有着非常重要的核心价值。
3《伤寒论》对“开阖枢”的相关论述
《伤寒论》作为中医学巨著，被无数医家视为不朽的经典，其开创的脉证合参、方症结合及六经辨证都被视为中医辨证论治的典范，对中医学的发展产生了极大的影响。虽然，《伤寒论》全篇并没有记录“开阖枢”的文字，但张仲景却是内经“开阖枢”理论的集大成者，其六经辨证既是将三阴三阳“开阖枢”理论用于伤寒病的辨证，并用于指导治疗，活人无数。
3.1 按“开阖枢”之形分六经
如《伤寒论》中不少条文以“开阖枢”的部位辨治，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“太阳病，项背强几几”，太阳为开，对应部位为人体的背面；“正阳阳明者，胃家实是也”“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。阳明为阖，胃在上腹对应人体腹面；而少阳主症“胸胁苦满...或胁下痞硬”“少阳中风，两耳无所闻”也是对应枢在人体的侧面，且“少阳根于窍阴，结于窗笼”也对应耳。同样，三阴按部位归类也有对应的条文，“太阴之为病，腹满而吐…时腹自痛”对应太阴为开，“太阴根于隐白，结于太仓”，而太仓正是体腹的位置；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热”，对应厥阴为阖，“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中”，正是心胸的部位。“少阴病，欲吐不吐...咳而下利”，对应少阴为枢，“少阴根于涌泉，结于廉泉”，而廉泉是咽喉的部位。
3.2 按“开阖枢”各气功能特性分六经
如太阳之阳气，名曰关枢，门在外有固卫之功能，故将“脉浮、汗出、恶寒、恶风”等症归于太阳；阳明之阳气，名曰害蜚，有盛而浮动之特性，故将“脉大、身热、汗自出、不恶寒反恶热也”阳盛状态归于阳明；少阳之阳气，名曰枢持，有调控阳气，调节外侧经脉的紧张等功能，故将“脉弦、脉紧、寒热往来、干呕”等症归于少阳；太阴之阴气，名曰关蛰，有静伏的功能，故将“脉浮而缓，手足自温者”等症归于太阴；厥阴之阴气，名曰害肩，有趋里趋下的特性，故有“诸四逆厥者，不可下之；虚家亦然”、“下之利不止”等条文提醒厥阴病虽在里但万不可攻下之；少阴之阴气，名曰枢儒，有能调节内侧经脉的松弛度，调控阴气的功能，故将“脉微细，但欲寐”、“恶寒而蜷卧”等症，归为少阴病。
4 形气病辨
《阴阳应象大论篇》对形与气的化、成、生、伤，有着非常详细的说明，其中对如何分辨形气病给出了建议，曰：“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也”。由此可知，形伤与气伤首先可以通过疾病的不同发病原因和表现形式作分辨，即将可见的有形的变化和不可见的感觉异常进行区分。其次，《缪刺论》篇有云：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者”，由此可知，气病因其无形的特性，其症状可以忽左忽右，并无定数；而有形的疾病往往固定不移，或者有特定的部位和特征。当然，通过现代西医学的各类检查，如体格检查、辅助检查、影像学检查和实验室检查等都能很容易的区分疾病的形伤与气伤，这是中国古人所不具备的优势。但无论是形先伤还是气先伤，久病必形气皆伤。临诊明辨形，其实就是分辨疾病的性质，明确疾病是否产生了病理变化，从而更好的判断预后和疾病的发展；而只有明辨气，治疗才能有的放矢，大大增加临床疗效。
5 讨论
中医学作为中国文化的重要组成部分延续千年，即使在受到西方医学极大的围剿和冲击下仍能存活是有其内在原因的，究其原因，无非就是这一个“道”字，所行道也，道从无而生，终于有形，中医学正是研究形与无形关系的科学。而《黄帝内经》作为奠定中医学的基础，时经两千年仍被视为不朽的经典，不仅是因为其探讨了有形的人体变化，更关键的是其对天地人规律的变与不变的全面论述[4]。由此可见，中西医之间存在巨大的差别。西医以人体解剖学、生理病理学为基础，将有形的人体研究到了极致，从细胞分子学说解释了万物的生老病死[5]，这是西方医学的最大优势，毋庸置疑在形的研究上，西方医学已远远凌驾于中医对形的认知，而西医学对于无形的气的研究几乎空白。但作为当代主流医学，西方医学对中医学影响至深，无论是中医学的基础教育还是科研临床，甚至治疗方案，都明显的西化[6]，使得只识其形不识其气或者说只治形不治气已经成为临床的常态。而中医学的优势正是其全面的认识到了可见的形与不可见的气的存在关系，并将其运用于疾病的预防和治疗。如经络学说，经为无形的气路[7]，与有形的脉并行于体内，络在外为有形的血路；中草药有气味之分，以气治气，以味养形[8]等无不透露了古人对形气的认识。而《黄帝内经》中记载的“开阖枢”理论不仅向后人展示了三阴三阳在人体的分布规律与作用，还记录了人体之形与气失常以后的相关症状与解决方案，尤其是对人体内外气失常导致疾病的认识，对临床治疗即使在当代也有着非常重要的指导意义，而之后的《伤寒论》又将“开阖枢”理论运用于伤寒治疗，被称为经典的同时再一次证明了三阴三阳“开阖枢”理论的重要价值[9]。综上所述，分清疾病的形气并以“开阖枢”理论为指导，可以大大提高临床治疗的效果。可惜的是，对三阴三阳“开阖枢”理论的研究并不多，临床对气形分辨和治疗也模糊不清。但“开阖枢”理论结合形与气的分辨治疗是中医临床疗效的有力保障，也是中医学与西医学相比重要的优势之一，理应受到中医临床及科研的重视。
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