邹秀美 王三虎 王志光 范先基 张定进 黄萍
广西中医药大学第三附属医院肿瘤一科，广西柳州545001
基金项目：1.广西卫生厅中医药科技专项GZPT1254；2.广西中医药防治肿瘤专科创新平台建设项目。
【摘要】对近十年来中医药治疗原发性肝癌腹水的相关文献进行综述，总结和分析原发性肝癌腹水的病因病机、辨证论治、专方(验方)及成方加减运用、中药联合腹腔化疗及中医外治在原发性肝癌腹水的治疗上所取得的研究成果，为原发性肝癌腹水的综合治疗提供参考。
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关键词 原发性肝癌；腹水；中医药治疗；进展
【中图分类号】R273【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0032-03
原发性肝癌（以下称肝癌）预后差，生存时间较短，死亡率居所有恶性肿瘤的第3位［1］，晚期肝癌合并腹水者高达80%。一旦出现腹水，提示疾病已到终末期，患者生活质量急剧恶化，预后凶险，平均生存期仅约12周［2］。中医药在改善肝癌腹水患者的临床症状、减轻化疗的毒副反应、延长生存期及提高生活质量等方面具有其独特的优势，是肝癌腹水综合治疗中的重要部分，现将肝癌腹水的相关临床研究作如下综述。
1病因病机
肝癌腹水属中医学“鼓胀”范畴，是晚期肝癌的常见并发症。鼓胀是以腹部膨胀如鼓而言，临床以腹胀大如鼓、皮色苍黄、重者腹壁脉络显露、脐孔突出为特征，大致与腹水的主症相符。历代医家对鼓胀的病因有诸多见解及论述，如《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，并提出鼓胀的病机应为：经络痞涩，水气停聚，在于腹内。《医学入门·鼓胀》中提到“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。王肯堂曰：“气血不通，则水亦不通而尿少，尿少则腹中积水而为胀。”《景岳全书·气分诸胀论治》认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等相关，提出“少年纵酒无节，多成水臌”，总结得出“治胀当辨虚实”。综上所述，鼓胀的基本病因病机可归纳为肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停于腹中。笔者王三虎［3］多年临证中总结出肝癌的基本病机为气机滞涩，湿热毒浊凝滞三焦水道，本虚标实。并提出了“寒热胶结致癌论、燥湿相混致癌论”，为本病提供了新的理论依据和治疗思路。
2中医药内治法
2.1中医辨证论治张仲景《伤寒论》有云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。可见，辨证论治这一中医理论精髓的重要性。以患者的症状及舌脉象等为依据，运用中医理论加以归纳分析，准确地辩证并指导有效的治疗。陈博等［4］对孙尚见名老中医治疗肝癌腹水经验进行总结，将肝癌腹水分为3型论治。湿热型从肺论治，治以宣肺利湿，软坚排毒。基本方为：桑白皮、葶苈子、薏苡仁、茵陈、白花蛇舌草、败酱草、鳖甲；瘀毒型从络论治，治以通络化瘀、利水散结、化痰祛湿、扶正抗癌。基本方：蝼蛄、龙葵、川贝、三七、野灵芝；阳虚型从脾论治，治以温阳利水，健脾驱湿。基本方为：桂枝、茯苓、吴茱萸、姜半夏、大腹皮、熟附片、龙葵、野灵芝；各型根据临床随症加减用药，获效满意。庞德湘［5］将何任名老中医治疗肝癌腹水经验加以总结，其以清理中焦湿热、疏解郁（瘀）毒积聚和调理肝脾、三焦为法。在此基础上，急则治其标，常重责脾肾，佐以理气除湿利水之剂，并根据肝癌的病情轻重、分期早晚和腹水多少谴方用药。因化疗而正气受到攻伐者多以阳虚为主，当以温阳利水为法，方选真武汤加减，经临床验证，其疗效显著。
2.2专方（验方）运用在长期临床实践中，不少医家不断探索、总结得出疗效确切的专方（验方）及不同剂型的中医制剂，临床运用疗效确切。林奕堂［6］运用宣肺温肾利水法治疗肝癌腹水30例，处方：桑白皮、紫苏叶、白术、茯苓皮、山药、大腹皮、黄芪、土鳖虫、半枝莲、蜈蚣、附子、肉桂。加减：身目黄染、尿黄加茵陈、田基黄、土茯苓；纳呆、便溏加党参、扁豆、薏苡仁；尿少难解加车前子、白茅根；便血加茜根、侧柏叶；肝肾阴虚加生地黄、女贞子、枸杞子。结果：显效15例，有效11例，无效4例，总有效率为86.7%。杨志新等［7］运用调气行水合剂治疗肝癌腹水36例，处方：柴胡、姜半夏、人参、黄芩各10g，甘草6g，炒白术、莪术各15g，桂枝5g，泽泻、茯苓、猪苓、泽兰各30g，生姜10g，大枣3枚。结果：治疗8周后，显效5例，有效11例，无效3例，总有效率84.2%。蔚林兰等［8］观察健脾利水方合水律丸治疗晚期肝癌腹水的治疗作用并探讨其作用机理。基本方：茯苓、白芍、川芎、泽泻、猪苓、白术、桂枝、黄芪、防已、炙甘草等。结果：治疗4周后，显效14例，有效18例，无效4例，总有效率为88.89%。蔡正良等［9］应用裴正学教授古圣系列经验治疗肝癌腹水36例，经服古圣系列药物-古圣Ⅰ号、古圣Ⅱ号、软肝消痞丸后，临床痊愈率达19.44%，显效率达66.67%，总有效率达100%，疗效显著。王三虎［10］根据肝癌腹水的主要病机肝郁脾虚、气滞水停、三焦水道失司，在小柴胡汤合五苓散基础上创制专方——保肝利水汤。组成：柴胡12g，黄芩12g，法半夏15g，人参10g，黄芪40g，半枝莲30g，茯苓30g，猪苓30g，白术15g，鳖甲30g，大腹皮20g，厚朴12g，生牡蛎30g，穿山甲6g，生姜6g，大枣6枚，本方作为院内协定方使用10多年，作用平稳，疗效可靠。现已列入广西壮族自治区卫生厅科研项目（GZPT1254），同时作为广西十二五中医肿瘤创新平台建设项目肝癌腹水指定方剂推广使用。
2.3成方加减应用成方历经岁月的沉淀而沿用至今，在临床应用中发挥着举足轻重的作用。李辉等［11］运用四君五皮饮加减方配合西医常规治疗原发性肝癌腹水20例，四君子汤合五皮饮加减组方：茯苓皮30g，白术10g，党参l0g，黄芪30g，陈皮15g，大腹皮15g，桑白皮30g，香附15g，枳壳10g，半边莲30g，白花蛇舌草30g，龙葵30g，桃仁10g，鳖甲10g，女贞子l0g，枸杞子l0g，菟丝子l0g，丹参10g，甘草5g，较单纯西医常规治疗疗效满意。王志光等［12］观察真武汤联合利尿剂对肝癌合并肝硬化患者非血性腹腔积液的治疗作用。真武汤组成：茯苓18g，白芍18g，白术12g，生姜18g，制附子18g。且药物间比例严格按照原方3∶3∶2∶3∶3的比例。结果：治疗60d后治疗组有效率优于对照组，腹水的有效控制时间长于对照组。
2.4中药联合腹腔化疗腹腔化疗是控制肝癌腹水切实可行的治疗手段之一，但抗癌药物的毒副反应会严重影响患者的生活质量。中药能够增效减毒、扶正祛邪、有效地改善临床症状、减轻患者的痛苦并提高其生存质量。鲍文菁［13］运用真武汤联合顺铂治疗肝癌腹水70例。方法：对照组在常规抽取腹水后，腹腔内注入化疗药，顺铂60mg，每周1~2次，4周为1个疗程，共2个疗程。治疗组在对照组基础上，每日服用真武汤200ml，早晚分服，每日1剂，直至疗程结束。结果：治疗组总有效率为89.2%，对照组总有效率78.8%。真武汤能够提高顺铂治疗肝癌腹水的临床疗效，并能改善生活质量。杨志新［14］运用腹腔内治疗联合加味柴苓汤治疗肝癌腹水。腹腔内注入化疗药顺铂及免疫调节剂白介素-2的此基础上口服加味柴苓汤，处方：柴胡10g，姜半夏10g，黄芩10g，人参10g，甘草6g，炒白术15g，桂枝5g，茯苓30g，猪苓30g，泽泻30g，莪术15g，泽兰30g，生姜1枚，大枣3枚。结果：腹腔内治疗基础上加用口服柴苓汤加味能明显减少腹水、减轻症状、提高患者生活质量、延长生存期。尤建良等［15］运用中药调气行水方联合顺铂、白介素-2腹腔内注射治疗肝癌腹水，方法：对照组单纯应用顺铂、白介素-2腔内治疗，治疗组加用中药调气行水方。处方：柴胡10g，姜半夏10g，党参10g，黄芩10g，炒白术15g，桂枝5g，泽泻30g，茯苓30g，猪苓30g，莪术15g，泽兰30g，生姜5g，甘草3g。腔内治疗前1周开始持续服用调气行水方基本方至腔内治疗2周期治疗结束。中药汤剂每日1剂，煎300ml，早晚分2次服，28d为1周期。结果显示：中药调气行水方联合顺铂、白介素-2腹腔内注射治疗能有效控制腹水、改善体力状况、提高患者生命质量、缓解常见临床症状、提高疾病控制率，配合中药能减轻化疗药物及生物反应调节剂毒副反应。张定进等［16］采用保肝利水汤联合腹腔化疗治疗肝癌并发腹水21例，方法：对照组尽量抽尽腹水后向腹腔内注入生理盐水20ml＋顺铂60mg＋氟尿嘧啶750mg＋地塞米松10mg，注药后嘱患者适当变换体位，每2周1次；治疗组在对照组治疗基础上同时服用保肝利水汤。处方：柴胡12g，黄芩12g，法半夏14g，生姜6g，茯苓60g，大枣10g，半边莲30g，猪苓30g，鳖甲30g，穿山甲10g，生牡蛎30g，红参10g，白术15g，黄芪50g，泽泻20g，厚朴12g，大腹皮30g，炙甘草8g等。结果：保肝利水汤联合顺铂＋氟尿嘧啶腹腔灌注化疗可有效控制腹水，减轻化疗药物毒副反应，缓解患者痛苦并改善生存质量。
3中医外治法
3.1中药外敷法《理论骈文》中提出“外治之理亦即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳”。中药外敷法治疗腹水具有操作简便、价格低廉、安全可靠等优势，并能有效改善患者生存质量。金琦等［17］以中药内服结合外敷治疗脾虚血瘀型肝癌腹水60例。外敷方：制甘遂9g，砂仁9g，冰片3g，研为细末，与芒硝250g混合拌匀，装入15cm×20cm大小的纱布袋内，以神阙穴为中心外敷脐部；每日入暮敷至次日凌晨，待药物潮解后去除，清洁腹部皮肤，每日1次，疗程为15d。结果显示：中药内外同治对晚期肝癌腹水脾虚生瘀型患者近期疗效确切，总有效率为53.3%；且不同程度地缓解了腹胀痛、周身乏力、恶心欲呕、纳呆等症状，并能提高患者生存质量。莫春梅等［18］采用穴位贴敷治疗原发性肝癌腹水80例，处方：黄芪20g，细辛3g，川椒目10g，桂枝10g，龙葵10g，苦参10g，青皮10g，共研细末，均分为若干小份，以布包好，用时将药包入锅，隔水蒸25min，取出待温度降至38℃左右将药包热敷脾俞、双足三里、双涌泉穴及左侧太冲穴，每天1剂，分早晚2次外敷，每次20min，4周为1个疗程，共2个疗程。结果：腹腔灌注化疗配合中药外敷对原发性肝癌腹水患者有较好的疗效，显著改善患者的生活质量，降低用药后血红细胞、白细胞减少，恶心呕吐、腹泻的发生率和肝、肾功能损害。
3.2艾灸《医学入门》提出：“凡药之不及，针之不到，必须灸之”可见，艾灸确有其独到之处。《孟子·离娄篇》有云：“七年之病，求三年之艾”，即大病、难治之病要用陈艾进行艾灸才能起到好的效果。现代研究表明，艾灸既能增强肿瘤患者的免疫力，又可间接提高抗瘤的功效。黄金昶［19］认为，水为阴邪，易袭阴位，易出现腹胀、下肢浮肿等症状，应以温阳利水、散结化浊抗癌为治法。处方：椒目、细辛、黄芪、桂枝、龙葵等，研细末外敷脐腹部，并配合艾灸以促进药物吸收、增强疗效。结果显示：药灸合用，不同程度地缓解了患者的临床症状，甚至部分患者症状完全消失，极大地提高了患者的生活质量；同时还发现该治疗可不同程度地升高白细胞，增强机体免疫力，从而达到扶正祛邪，抗瘤散结的目的。楚瑞阁等［20］认为，肝癌腹水属肺、脾、肾功能失调，阳虚气滞水泛，治宜温阳散结利尿。根据“内病外治”、“病痰饮者，当以温药和之”等理论，以龙葵、黄芪、细辛、椒目、益母草等温阳化瘀、散结利水药物外敷神阙穴并施以艾灸。结果：药灸同用可明显减少腹水、减轻症状、改善患者生存质量。
4小结
近年来，随着对肝癌腹水病因病机认识的不断深入，在遣方用药、临床观察及实验研究等方面均取得一定成果，但由于晚期肝癌合并腹水病情进展迅速、治疗难度大、生活质量差、生存期短而成为治疗过程中的难题。中医药内服外用及联合腹腔灌注化疗具有减轻临床症状、增效减毒及提高患者生存质量等显著效果。笔者建议应致力于深入挖掘和总结中医验方、经方的内服外治法及不同药物剂型在肿瘤疾病治疗中的优势，并在临床实践中广泛应用及大力推广。
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(收稿日期：2014.10.29)