摘 要：
目的:比较不同方法在治疗颞下颌关节滑膜炎(TMJS)中的疗效。方法:收治TMJS患者40例，随机将患者分为4组：中医组(采用温针刺穴位法)、西医组(采用关节上腔注射玻璃酸钠+局部涂擦扶他林)、中西结合组、对照组(热敷),每组10例。4组均按照诊疗程序对患者进行为期2周的治疗，4组治疗后测定以下指标：患者静息状态和咬合状态下的视觉模拟评分(VAS)、张口度、颞下颌关节紊乱指数(Fricton指数)以及血清CRP值。结果:4组治疗后Frition指数均较治疗前下降(P<0.05),中西结合组治疗后MM、DI、MP、PI和CMI指标改善程度均优于对照组、中医组和西医组(P<0.05),而JN指标改善程度优于对照组，JP指标改善程度优于对照组和中医组(P<0.05);4组治疗后静息状态VAS和CRP水平均较治疗前下降(P<0.05),张口度较治疗前增大(P<0.05),中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度以及CRP水平改善程度均优于中医组和西医组(P<0.05),而4组治疗后张口度改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论:中西医结合治疗对TMJS各项功能的恢复更加有效。
关键词:玻璃酸钠;扶他林;颞下颌关节急性滑膜炎;颞下颌关节紊乱指数;
Outcomes of different treatments for acute temporomandibular joint synovitis
XU Jiqun
CHAI Lin HUANG Wei TAO Lin
Department of Stomatology, The Third People's Hospital of Hefei
Abstract：
Objective:To compare the outcomes of different treatments in acute temporomandibular joint synovitis(TMJS).Methods:Forty patients with acute TMJS were randomized to four groups, namely, TCM group(treated by traditional Chinese acupuncture at the point using warming needle),WM group(treated by western medicine using sodium hyaluronate injection at the upper cavity of mandibular joints plus local application of diclofenac diethylamine emulgel),combined treatment group(treated by TCM plus WM) and control group(only managed by heat compress)(n=10 for each group).Patients in the four groups underwent consecutive 2 weeks of treatment, and were observed for the clinical indexes after treatment, including scores on the visual analogue scale(VAS) at rest and occlusion state, mouth opening degree, temporomandibular joint disorder index(Fricton index) and serum CRP level.Results:Fricton index was generally decreased in the four groups of patients following treatment(P<0.05).The indexes, including MM,DI,MP,PI and CMI,were better improved after treatment in the combined treatment group compared to the control group, TCM and WM groups(all P<0.05).However, the improvement of JN index was better in the combined treatment group than in the control group, and better than that of the control group and TCM group(P<0.05).After treatment, VAS at rest and CRP levels were decreased, yet mouth opening degree was increased(all P<0.05).The improvement degree of VAS at rest and occlusion as well as CRP level was better in the integrated TCM treatment group than in simple TCM and WM groups following treatment(all P<0.05),yet there was no significant difference in the mouth opening degree among the four groups(P>0.05).Conclusion:Treatment of acute TMJS with integrated TCM and WM can lead to better and effective recovery of the temporomandibular joint functions.
Keyword：
sodium hyaluronate; diclofenac diethylamine emulgel; temporomandibular joint synovitis; temporomandibular joint disorder index;
颞下颌关节滑膜炎(temporomandibular joint syndrome, TMJS)是常见引起关节疼痛不适的一种疾病，主要病因有：大张口咬硬物、咬合创伤、外伤碰撞等，也可因牙合关系紊乱等引起关节囊或滑膜的慢性炎症。滑膜炎分为原发性滑膜炎和继发性滑膜炎；类风湿关节炎等免疫系统疾病与原发性滑膜炎关系密切，急性牙合创伤、关节盘移位、外伤等因素往往造成继发性滑膜炎[1]。
TMJS通常会引起患者的剧烈疼痛、张口受限，影响患者的生活质量。临床上常采用针灸、理疗、口服解热镇痛类药物、注射玻璃酸钠等方法治疗，但是均没有系统地比较各种方法在缓解TMJS症状上的差异。本研究设计了中、西医对照治疗，以期得到更加实用的临床治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年7月～2021年10月在合肥市第三人民医院口腔科就诊，在同一专家门诊诊断并治疗TMJS患者共计40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄(35.6±5.4)岁。对纳入的40例患者依据随机数字表法分为4组，每组10例。本研究已通过医院伦理委员会审批，并与患者签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：依据《颞下颌关节病的基础与临床》中滑膜炎的诊断标准[2],①关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负荷加大而加重；②患者无类风湿等免疫系统疾病；③单侧发生者；④依从性良好的患者。排除标准：①颞颌关节周围软组织有感染史；②有精神疾患者；③有颞下颌关节结构紊乱病史；④不愿配合治疗者。
1.3 治疗方案
1.3.1 中医组
采用温针刺穴位法，治法以主穴为主，酌情配穴，每次选3～4穴，主穴：下关、听宫、颊车；配穴：通里、合谷、阿是穴。针灸时患者取坐位或卧位，先直刺入，用轻微的手法捻转提插，至得气后，即以中强刺激，作平补平泻手法1～2 min, 使针感强烈。再在针柄后端插入艾柱，温针灸20～30 min, 每日1次。
1.3.2 西医组
每周1次关节上腔注射玻璃酸钠。在注射前需要确认耳前区皮肤无感染、破损，让患者反复张闭口，感受髁突后斜面位置及动度，在耳屏前与髁突后斜面之间(约距离耳前1 cm处),用美蓝做定位标识，再以碘伏棉球严格消毒，在开口状态下，沿标志处垂直进针(采用5 mL 5号注射针),针尖划过髁突后斜面后，向前上内直抵关节结节后斜面，回抽确认无血后，推注2%利多卡因约1 mL,更换注射器再注入约2 mL玻璃酸钠，拔除针头后，局部加压5～10 min, 完成注射后让患者做开闭口运动，促进药物吸收，术后勿进食硬物。同时，患者自行在家颞下颌关节皮肤处涂双氯芬酸二乙胺乳膏剂(扶他林，北京诺华制药有限公司，国药准字H1999029),每次用量约1 g, 每日3次。
1.3.3 中西结合组
采用温针刺穴位法+关节上腔注射玻璃酸钠+局部涂擦扶他林法。
1.3.4 对照组
采用保守治疗方法，温热毛巾局部热敷，每隔4 h热敷30 min, 每日4次。
1.4 疗效评价
治疗2周为1个疗程，对患者进行治疗效果评价①视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[3]:告知患者评分尺刻度代表含义(0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈),根据患者对自身疼痛情况评估后，选取完全放松静息状态以及咬合状态下的VAS数值；②张口度：测量上颌切牙缘至下颌切牙缘之间的直线距离；③由同一专家对患者复诊病史进行详细采集，采用Fricton颞下颌关节紊乱指数[4]综合量化患者的关节症状，包括颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index, DI)、肌肉压痛指数(palpation index, PI)以及颞下颌关节功能紊乱指数(craniomandibular index, CMI)、肌肉压诊分(muscle palpation, MP);下颌运动分(mandibular movement, MM);关节杂音分(joint noise, JN);关节压诊分(joint palpation, JP),评分方法见表1;④血清CRP值。
1.5 统计学方法
使用spss 26.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以x¯±s表示，多组间比较釆用单因素方差分析，多组间两两比较釆用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组治疗后Frition指数比较
4组治疗前的Frition指数(MM、JN、JP、DI、MP、PI和CMI)差异均无统计学意义(P<0.05)。4组治疗后Frition指数均较治疗前下降(P<0.05)。中西结合组治疗后MM、DI、MP、PI和CMI指标改善程度均优于其余3组(P<0.05),而JN指标改善程度优于对照组，JP指标改善程度优于对照组和中医组(P<0.05)。见表2。
2.2 各组治疗后VAS、CRP和张口度比较
4组治疗前静息状态VAS、咬合状态VAS、张口度和CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。4组治疗后静息状态VAS和CRP水平均较治疗前下降(P<0.05),张口度较治疗前增大(P<0.05);除对照组外，其余3组治疗后咬合状态VAS均较治疗前下降(P<0.05)。中医组、西医组和中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度均优于对照组(P<0.05),且中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度均优于中医组和西医组(P<0.05);中西结合组治疗后CRP水平改善程度均优于其余3组(P<0.05),而4组治疗后张口度改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨论
TMJS为滑膜衬里的一种炎症，急性滑膜炎最典型的临床特征为随关节功能性活动以及向上、向后方向的关节负重压力加重而出现局部性疼痛，在某些病例中也存在因关节腔内渗出而致关节区轻度肿胀，表现为TMJS内镜下可见关节粘连[5]。
本研究采用温针灸治疗TMJS,其原理主要为：颞颌关节部主要由阳明经所主，具有多气血的特点；针刺舒筋通络，调气血；艾灸温经散寒，止疼痛。刘婧等[6]取阿是穴温针灸法治疗颞下颌关节紊乱症患者，随访3个月和6个月的总有效率以及颞下颌关节DI值比较差异有统计学意义。张欣[7]则采取下关穴埋线结合温针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征，亦取得良好效果。
在西医治疗TMJS方面，吕曜光等[8]将TMJS患者进行3组分类，1组为注射玻璃酸钠，1组为注射玻璃酸钠+涂擦扶他林软膏，1组为注射玻璃酸钠+稳定型牙合垫治疗，发现3组均对TMJS的恢复有效，但是牙合垫组对改善肌肉压痛更有效。扶他林乳膏运用于TMJS患者主要是依据其具有抗炎、镇痛作用且渗透深度可达表皮及真皮层下3～4 mm[9]。
本研究针对TMJS治疗中常用的治疗手段进行适当的改进，并采用系统的Fricton指数观察病症的变化情况。通过研究发现4组治疗后Frition指数均较治疗前下降(P<0.05),4组治疗后静息状态VAS和CRP水平均较治疗前下降(P<0.05),张口度较治疗前增大(P<0.05)。通过4组间的比较发现，中西结合组治疗后MM、DI、MP、PI和CMI指标改善程度均优于其余3组(P<0.05),中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度以及CRP水平改善程度均优于中医组和西医组(P<0.05)。本研究4组治疗后张口度均较治疗前显著增大，但4组间比较差异无统计学意义(P>0.05),这可能与患者治疗前关节区疼痛，导致张口疼痛，惧怕大张口，后期经过治疗后，疼痛渐缓解，因而4组在治疗后张口度差异无统计学意义。
在临床应用超短波[10]、关节腔灌洗术联合玻璃酸钠[11]治疗TMJS均取得良好效果，通过研究发现将中西医治疗手段联合，对缓解患者TMJS相关症状更加有效。但是，中西医结合治疗过程繁琐，需针灸科与口腔科医生的相互配合，故需提前与患者做好沟通。本研究在中西医结合治疗的机制以及长久效果等方面存在不足，需在今后的研究中进一步完善。
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