牛宣耀
山东省菏泽市立医院麻醉科，山东菏泽274030
【摘要】目的:观察全麻联合硬膜外麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果。方法:选择100例老年腹腔镜胆囊切除术患者，随机分为观察组和对照组，每组各50例。观察组采用全麻联合硬膜外麻醉，对照组仅采用全麻，对比麻醉效果、拔管时间、完全清醒时间、血压变化、心率变化。结果:观察组麻醉效果、恢复自主呼吸、拔管时间、血压、心率变化情况均明显优于对照组（P<0 05）。结论:全麻联合硬膜外麻醉安全、有效，可用于老年腹腔镜胆囊切除术。
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关键词 老年腹腔镜胆囊切除术；硬膜外麻醉；全麻
【中图分类号】R614 2，R657 4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)01-0062-02
胆囊切除术是胆道外科常用的手术，该术式分为两种：一种为由胆囊管开始顺行性切除，一种为由胆囊底部开始逆行性切除。传统的开腹胆囊切除术对于老年患者痛苦大、创伤大、针对性差、伤口难以愈合，同时术后容易发生并发症［1］，导致该术式难以被患者和家人接受。随着近年来电子技术以及各种内窥镜技术被广泛应用于医学领域，腹腔镜胆囊切除术已作为治疗胆囊疾患的最为广泛的术式。腹腔镜胆囊切除术相对于传统开腹手术具有创伤小、痛苦小、费用低、恢复快、对机体内环境干扰小，对呼吸功能影响小、手术并发症和死亡率低，住院时间短和节省医疗费用等优点，此术式迅速为外科医师及患者所接受。老年胆囊疾病患者在有胆囊疾病的同时往往还有高血压、糖尿病、冠心病等较多基础性疾病，而老年患者通常循环储备功能降低、心血管调节能力较差，易发生明显低血压，给麻醉带来一定的困难。针对同时患有多种疾病的老年患者实施麻醉，选择以快速、短效、能缓解人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变化为原则。笔者选择2011年1月至2014年7月治疗的胆囊疾病100例老年患者，对其分别采用全麻联合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉，比较两种麻醉方式对患者呼吸循环的影响及麻醉效果，现将应用情况报道如下。
1资料与方法
1 1一般资料选择100例老年胆囊疾病患者，其中男性67例，女性33例，年龄54~71岁，平均年龄(60 6±5 1)岁，体重46~87kg，平均(65 34±13 29)kg，病程6个月至2年，平均病程为（1 3±0 2)年。所有患者中慢性胆囊炎23例、化脓性胆囊炎合并局限性腹膜炎28例、萎缩性胆囊炎38例、急性胆囊炎3例、结石性胆囊炎合并胰腺炎8例；其中合并糖尿病12例、慢性气管炎16例、心脑血管疾病13例、慢性胃炎8例、高血压7例、贫血2例、慢阻肺等基础疾病16例。所有入选患者排除精神异常，无急性梗阻性化脓性胆管炎，无椎管内麻醉禁忌，无急性坏死性胰腺炎，心、肺、肾、肝功能不全的患者，无严重门脉高压症的患者，无严重出血性疾病患者。所有患者均知情并签署知情同意书。随机将100例患者分为对照组和观察组两组，每组各50例，对照组采用单纯全麻，观察组采用全麻联合硬膜外麻醉。两组患者在年龄、病情、病症等方面比较，差异无统计学意义（P>0 05），具有可比性。
1 2治疗方法
1 2 1术前检查术前医生对患者进行全面、综合的术前评估，完善各项术前检查，包括：彩色多普勒超声、口服胆囊造影剂，在术前1d常规麻醉访视患者并评估对麻醉和手术的耐受力，术前胸片、心动图及血气分析，术前心肺功能进行测定，对患者的肝、肺、肾等器官功能评估，纠正电解质紊乱；若患者有高血压，术前应将患者的血压控制在120~140/80~90mmHg范围；患有慢性支气管炎的患者术前进行抗感染治疗，患有糖尿病的患者术前将空腹血糖控制在6 3～7 8mol/L。
1 2 2麻醉方法患者术前禁食、禁饮12h，插胃管、尿管，必要时可全消化道清肠，术前30min肌注阿托品0 5 mg，苯巴比妥那0 1g，患者进入手术室后连续监测平均动脉压、心率及心电图、血氧饱和度，开放静脉输入平衡液。对照组：开放静脉后，用咪唑安定0 06mg/kg，依托咪酯0 2mg/mg，异丙酚1mg/kg，芬太尼2g/kg，维库溴铵0 15 mg/kg，行全麻快诱导气管插管后控制呼吸，待血压稳定，硬膜外注入1％利多卡因和0 5％ 罗哌卡因混合液7ml。麻醉维持以微泵泵注丙泊酚0 55mg/(kg·min-1)，瑞芬太尼0 15g／(kg·min-1)，间断注射维库溴铵。观察组：在全麻诱导前先行硬膜外穿刺，患者取左侧卧位，取T8-9或T9-l0间隙穿刺，成功后置管并妥善固定。向头侧置管3cm并注入4ml浓度为2％的利多卡因之后，密切观察是否出现异常，测定阻滞平面后行全麻诱导气管插管，全麻诱导用药同对照组。
1 3观察指标术中观察并记录术中血压变化、心率变化、自主呼吸恢复、气管插管拔除时间、完全清醒时间、麻醉效果。
1 4术中麻醉效果［1］满意：患者在术中没有痛感，肌肉松弛；良好：患者在术中没有痛感，患者诉肌稍紧，但不影响医生的手术操作；不满意：患者在术中有痛感，需加用麻醉性镇痛药，患者诉肌稍紧，影响手术操作。
1 5统计学分析采用spss11 0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0 05为差异具有统计学意义。
2结果
2 1麻醉效果对比观察组患者在麻醉效果明显优于对照组，两组对比，差异具有统计学意义（P<0 05）。见表1。
2 2两组恢复自主呼吸、拔管时间、完全清醒时间、心率、血压情况对比观察组中血压变化>30mmHg 6例，心率变化>20次／min 5例；对照组中血压变化>30mmHg 10例，心率变化>20次／min 9例。两组患者在恢复自主呼吸、拔管时间、完全清醒时间、血压变化、心率变化情况方面对比，观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0 05）。经过一段时间正规治疗，两组患者在术后均无不良反应。
3讨论
老年胆囊疾病患者手术治疗有相应的特点，随着老年人年龄的增高，老年人全身器官呈退行性变化，心血管、呼吸系统也发生衰老性退变，加之其常合并多种疾病，代偿能力明显下降，对麻醉和手术的承受能力降低，因此对麻醉和手术的耐受力较差。对老年胆囊疾病患者进行手术时应尽可能选择对生理干扰小、作用时间短，较易调控的麻醉药和麻醉方法，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动，控制CO2气腹给机体带来的一系列生理紊乱，因此，选择合适的麻醉方法和药物对老年人尤为重要，力争用小剂量的药物达到最佳的麻醉效果。腹腔镜胆囊切除术因为创伤小，痛苦小、并发症少、术后恢复快、费用低、住院时间短等特点，深受患者及家属的认可［2］。以往临床上对老年患者进行胆囊切除术时多采用全麻的麻醉方式，全麻时大多采用气管插管，这种麻醉方式往往会增加拔管后并发症发生，特别是造成老年患者呼吸道感染、心律失常等并发症的发生。针对老年患者在进行腹腔胆囊切除术时采用全麻，造成并发症多的这种情况，临床上通常在全麻的基础上联合使用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉多适用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术，具有麻醉费用低、可控性强等特点。对于老年腹腔胆囊切除术的患者采用全麻联合硬膜外麻醉能抑制伤害性刺激对机体的影响。全麻具有保持患者呼吸道通畅、供氧充分及血流动力学影响较小等优点。但其也有一定局限性，患者在进行全麻后仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，同时导致儿茶酚胺分泌增加，使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，造成患者心率增快及血压升高。全麻联合硬膜外麻醉能够优势互补，用药灵活，苏醒迅速，减少全麻用药量，能够减少心脏做功，降低心肌氧耗，改善心脏血流分布；术中能有效改善呼吸功能，消除牵拉反射引起的不良反应，使血液动力学平稳，麻醉效果优良，同时避免了术中疼痛或躁动，苏醒快，使患者术后恢复期更安静、更舒适、更平稳。综上所述，硬膜外麻醉联合全麻是老年患者进行手术时较好的麻醉方式，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］谭家驹，孙增勘，甑作均,等.微创外科手术与麻醉［M］.北京：科学技术文献出版社，2010:226-438.
［2］朱军.腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理经验探讨［J］.中国社区医师,2014,30(03):18-19.
(收稿日期：2014 09 27)