摘 要：目的：探讨参麦地黄汤联合西药治疗早期糖尿病肾病的效果及作用机制。方法：选取本院2020年1月至2021年7月收治的104例早期糖尿病肾病患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各52例。对照组使用二甲双胍、替米沙坦等常规西药治疗，观察组在对照组基础上联合使用参麦地黄汤治疗。两组患者均治疗3个月。比较两组患者治疗前后血糖、肾功能指标、临床治疗效果及不良反应发生率。结果：观察组患者治疗总有效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后血清肌酐（Scr）、24 h尿微量白蛋白排泄率（24 hUAER）、尿素氮（BUN）水平均低于治疗前，且观察组患者治疗后24 hUAER、Scr、BUN水平均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）水平均低于治疗前，且观察组患者治疗后FBG、2 hPBG水平均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：参麦地黄汤联合西药治疗早期糖尿病肾病患者临床效果显著，其作用机制可能与稳定血糖水平，改善肾小球滤过功能，促进水钠代谢，减轻肾损害有关，且安全性较高。
关键词：糖尿病肾病;参麦地黄汤;血糖;肾功能;
早期糖尿病肾病是由糖尿病微血管病变引起的肾功能损害性疾病，由于机体高血糖环境，肾小球处于高滤过状态，致使肾小球基底膜和系膜区蛋白沉积，系膜结节性病变，肾小球发生硬化病变，引发肾功能损害。患者临床主要表现为泡沫尿、高血压、乏力、水肿等，若不及时对症治疗可进一步发展为终末期肾病，威胁患者生命[1]。临床上常使用胰激肽原酶、二甲双胍、替米沙坦等药物治疗早期糖尿病肾病，多种药物联合使用可舒张血管，降低血压，改善微血管循环和血糖水平，减轻肾小球损害，恢复肾功能，但长期服用易产生耐药性，增加血糖控制难度[2]。中医认为早期糖尿病属消渴证并发“关格”“水肿”“胀满”等范畴，治则以“补虚为主，泻实为辅”，参麦地黄汤中含人参、熟地黄、五味子等多味中药，具有养阴益气、生津止渴、清热凉血、和中养胃之效，可用于改善气阴两虚证[3]。本研究旨在探讨早期糖尿病肾病患者应用参麦地黄汤联合西药治疗对其肾功能的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2020年1月至2021年7月收治的104例早期糖尿病肾病患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各52例。对照组女性28例，男性24例；年龄42～73岁，平均年龄（64.36±5.27）岁；合并症：冠心病19例，高血压症12例，高脂血症18例，其他3例；糖尿病病程3～17年，平均病程（9.86±2.43）年。观察组女性25例，男性27例；年龄43～75岁，平均年龄（65.71±5.82）岁；合并症：冠心病14例，高血压症18例，高脂血症18例，其他2例；糖尿病病程4～19年，平均病程（9.75±2.62）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
诊断标准：以《糖尿病性肾病》[4]中早期糖尿病肾病相关的诊断标准作为西医的参照标准，中医参照《糖尿病肾病中医辨证论治》[5]中早期糖尿病肾病相关的诊断标准。
纳入标准：(1)符合以上各个诊断标准。(2)意识清楚，能正常交流且理解力正常者。(3)无合并其他肾损害疾病者。(4)初次接受治疗者等。
排除标准：(1)对参麦地黄汤、二甲双胍等研究药物过敏者。(2)患有凝血功能疾病者。(3)患有癌症或处于化疗期间者等。
1.2 方法
对照组患者接受常规西药治疗。口服盐酸二甲双胍片（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字H20054790,规格：0.25 g/片），0.5 g/次，2次/d；口服胰激肽原酶肠溶片（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H19993089，规格：120 U/片），120～240 U/次，3次/d；口服替米沙坦片（江苏万邦生化医药集团有限责任公司，国药准字H20050715，规格：40 mg/片），80 mg/次，1次/d；口服阿卡波糖片（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20020202，规格：50 mg/片），50 mg/次，3次/d。
观察组在对照组基础上加用参麦地黄汤，组方：山药33 g，牡丹皮、麦冬、山茱萸、熟地黄、白茅根、五味子各16 g，红花10 g，陈皮6 g，人参、大黄各9 g，炙甘草3 g，煎煮取汁300 m L，口服，150 m L/次，2次/d。
两组患者均治疗3个月。
1.3 观察指标
(1)比较两组患者临床治疗总有效率。以《糖尿病肾病的诊断和治疗》[6]作为判定标准。显效：临床症状改善明显或完全消失，肾功能及血糖水平基本恢复或完全恢复；有效：临床症状有所减轻，肾功能及血糖水平有一定改善；无效：以上各项指标均未满足。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。(2)比较两组患者肾功能指标。治疗前后，采集患者空腹时的静脉血5 m L，以3 000 r/min的速度离心10 min，分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清肌酐（Scr）、24 h尿微量白蛋白排泄率（24h UAER）、尿素氮（BUN）水平。(3)比较两组患者血糖水平。于治疗前后，取两组患者空腹及餐后2 h的静脉血，检测空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）水平，血清制备方法及检验方法同(2)。(4)比较两组患者不良反应发生率。包括咳嗽、皮疹、心悸、胃肠道反应、肝功能异常等。
1.4 统计学方法
采用spss 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床治疗总有效率比较
观察组患者治疗总有效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
[n(%)]
表1 两组患者临床治疗总有效率比较
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者治疗前后肾功能指标比较
两组患者治疗后24 h UAER、Scr、BUN水平均低于治疗前，且观察组患者治疗后24 h UAER、Scr、BUN水平均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05），见表2。
表2 两组患者治疗前后肾功能指标比较
注：与同组治疗前比较，(1)P<0.05；与对照组治疗后比较，(2)P<0.05。
2.3 两组患者治疗前后血糖指标比较
两组患者治疗后FBG、2 h PBG水平均低于治疗前，且观察组患者治疗后FBG、2 h PBG水平均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者治疗前后血糖指标比较
注：与同组治疗前比较，(1)P<0.05；与对照组治疗后比较，(2)P<0.05。
2.4 两组患者不良反应发生率比较
两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
[n(%)]
表4 两组患者不良反应发生率比较
3 讨论
早期糖尿病肾病是糖尿病常见并发症之一，高血脂、反复泌尿系统感染、吸烟、遗传等因素都是主要诱因，糖尿病患者肾脏、神经、肝脏等组织糖代谢负荷增加，血管活性物质增多，血压升高，氧自由基体内蓄积，进而损伤血管内皮，肾小球滤过能力受损，形成肾损伤[7]。二甲双胍是治疗糖尿病的一线药物，其主要通过改善胰岛素敏感性来降低胰岛素抵抗，达到良好控制血糖的效果。替米沙坦属血管紧张素抑制剂，可改善血流动力学指标，恢复肾小球血流灌注，保护肾功能。胰激肽原酶、二甲双胍、替米沙坦、阿卡波糖等药物联合使用可维持血糖平稳，改善机体高糖环境，降低肾小球囊内压，保护肾功能，但易引起胃肠道黏膜损伤、头晕、贫血等不良反应，临床疗效有一定局限性[8]。
中医辨证认为糖尿病肾病主要可分为气阴两虚证、肝肾阳虚证、脾肾两虚证3种证型，临床表现以舌苔花剥，脉沉细，多食易饥，夜尿清长，心悸，失眠辨证为气阴两虚证；以舌红少苔，脉弦细数，双目干涩，大便干结，腰膝酸软辨证为肝肾阳虚证；以舌带齿痕，脉沉细，脘腹胀满，气短乏力，大便不实辨证为脾肾两虚证。早期糖尿病肾病证型常表现为气阴两虚证，中医认为肾脏为经络汇集之处，久病致痰热郁结，伤络阻脉，耗气损阴，脾肾衰败，加之后天劳肾，饮食失宜，致肾精不足，肾气损伤，引发糖尿病肾病[9,10]。参麦地黄汤中山药可生津消渴、益气补中，麦冬可润肺清心、消炎抗菌，熟地黄可补血滋阴、益精填髓，五味子固表壮阳、滋肾敛肺，白茅根利尿清热、凉血止血，牡丹皮活血散瘀、通经镇痛，山茱萸缩尿止崩、收敛固涩，红花祛瘀止痛、归心护肝，人参补气固脱、安神益智，大黄通便泄热、消痈解毒，陈皮化痰燥湿、健脾开胃，炙甘草平喘镇咳、和胃补脾，全方共奏消渴滋肾、益气养阴之效[11]。本研究结果显示，治疗后，观察组患者临床总有效率高于对照组，血清FBG、2 h PBG水平低于对照组；两组患者治疗期间不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，提示参麦地黄汤联合西药治疗可有效改善早期糖尿病肾病患者血糖水平，减轻临床症状，且无明显不良反应，治疗效果显著，与王鸣瑞等[12]研究结果相符。
Scr、24 h UAER、BUN是评测肾功能的重要指标。Scr是肌肉代谢后产物，主要通过非酶脱水反应分解形成，是一种小分子物质，不易被肾小管重吸收，多由肾小球滤过排出，糖尿病患者血糖控制不佳，体内糖基化终产物积蓄，致使肾小球基底膜增厚，细胞外基质增多，肾处于高血流灌注状态，增加毛细血管跨膜压力，损伤肾小球血管内皮细胞，肾小球滤过能力下降，肾功能损伤，致使Scr水平异常升高；肾小球滤过屏障主要由分子屏障和电荷屏障组成，分子屏障可通过限制滤过分子大小，阻挡大分子蛋白滤过，电荷屏障通过内皮细胞和祖细胞构成的负电荷屏障，以同电荷相斥原理阻挡血浆蛋白滤过，故健康人群24 h UAER水平极低，24 h UAER水平异常升高常代表肾小球滤过膜受损，蛋白异常滤出，肾小管低分子蛋白重吸收功能减退；BUN是蛋白质在机体中代谢的终末产物，是一种水溶性小分子物质，肾小球滤过功能通过肾毛细血管血液循环，将水溶质和细胞毒性物质过滤至肾小泡中，形成原尿排出体外，肾损伤出现时血清BUN水平上升，可导致肾小球硬化性病变，滤过能力下降[13]。现代药理学研究发现[14]，参麦地黄汤中麦冬、五味子、人参中含有的五味子甲素、五味子酯甲、麦角甾醇等物质，可抑制糖尿病肾病大鼠基质金属蛋白酶水平，改善基质降解，减轻肾小球血管内皮损伤，抑制β肾上腺素释放，改善肾血流灌注，促进水钠代谢，促进线粒体能量产生功能，增加热休克蛋白质表达水平，恢复肾小管重吸收功能，通过加强脂蛋白清除和降解，增加肾小球细胞色素C氧化酶含量，减轻脂质造成的肾损伤，保护肾功能。本研究结果显示，治疗后，观察组患者血清Scr、24 h UAER、BUN水平低于对照组，提示参麦地黄汤联合常规西药治疗可有效改善早期糖尿病肾病患者肾小球滤过功能，减轻肾系膜蛋白沉积，恢复肾功能，与李冀等[15]研究结果基本一致。
综上，参麦地黄汤联合西药治疗早期糖尿病肾病患者临床效果显著，研究其机制可能与稳定血糖水平、改善肾小球滤过功能、促进水钠代谢、减轻肾损害有关，且安全性较高，值得临床进一步推广应用。