摘 要：眩晕，作为临床中最常见的疾病之一，涉及了神经内科、五官科、心理学科等多门学科，基于其发病机理的复杂多样性，给广大临床工作者在疾病的诊断及治疗方面带来了巨大的挑战。随着时代的发展及现代生活节奏的加快，工作压力、紧张情绪、疲劳等均可诱发眩晕的发生，其发病率也有逐年升高的趋势，且发病人群也逐渐向年轻化靠拢。眩晕在现代医学看来并不是一种疾病，而是某些疾病的症状表现，并将其分为真性眩晕和假性眩晕。例如内耳性眩晕，如美尼尔氏症、乘车船等引起的晕动病等；中枢性眩晕，如椎基底动脉供血不足、高血压脑病等；颅内占位性疾病，如听神经纤维瘤等；颅内感染性疾病，如颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿等；其他如延髓空洞症、眼疾、头部外伤、阵发性心动过速等出现的眩晕症状者。祖国医学所述眩晕则是指临床出现以眩、晕或眩晕并重为主要症状的病证，包括现代医学中的真性眩晕和部分以眩晕为主症的假性眩晕。文章以“方证相应”理论为指导思想，根据对苓桂术甘汤的药理学研究、对眩晕的病因病机的相关探究以及对焦晓民教授经典临床治疗案例的讨论分析，论述苓桂术甘汤对眩晕，尤其是因痰致眩的眩晕所采取临床治疗效果，为今后运用经方治疗眩晕提供一定的研究思路。
关键词:方证相应;苓桂术甘汤;痰证;眩晕;
Study on the Treatment of Vertigo With Linggui Zhugan Decoction(苓桂术甘汤) Based on
the Corresponding Theory of Prescriptions and Syndromes
WANG Zhongzhe JIAO Xiaomin
Liaoning University of Traditional Chinese Medicine
The Second fliated Hospital of Liaoning
University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：Vertigo, as one of the most common diseases in the clinic, involves many disciplines of neurology, department, psychology and other disciplines. Based on its complex diversity of pathogenesis, it has brought great challenges to the majority of clinical workers in the diagnosis and treatment of diseases. With the development of The Times and the acceleration of the pace of modern life, work pressure, tension, fatigue and so on can induce the occurrence of vertigo, its incidence also has a trend of increasing year by year, and the incidence of the population is gradually close to the younger. Vertigo is not a disease in modern medicine, but a symptom of some diseases, and it is divided into true vertigo and false vertigo. For example, internal ear vertigo, such as motion sickness caused by Meniere's disease and bus ship; central vertigo, such as vertebrobasilar artery insufficient blood supply, hypertensive encephalopathy; intracranial space-occupying diseases, such as acoustic neurofibroma; intracranial infectious diseases, such as postcranial concave arachnoiditis, cerebellar abscess; other vertigo symptoms such as medullary cavity disease, eye disease, head trauma, paroxysmal tachycardia and so on. Vertigo described in Chinese medicine refers to the clinical occurrence of dizziness, dizziness or dizziness as the main symptoms, including the true vertigo in modern medicine and some false vertigo maimLy caused by vertigo. In this paper, the theory of "square corresponding" as the guiding ideology, according to the pharmacology of linggui sweet soup research, related to explore the pathogenesis of the etiology of vertigo and the discussion of classic clinical treatment cases, Professor Jiao discussed linggui sweet soup of vertigo, especially by sputum dizzy vertigo clinical treatment effect, for the future use of the prescription treatment vertigo provide certain research ideas.
Keyword：prescription syndrome correspondence; Linggui Zhugan Decoction(苓桂术甘汤); phlegm syndrome; vertigo;
眩是指眼花或者眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景 物旋转，二者常同时并见，故统称为眩晕。轻者闭目即止；重者如坐船，旋转不定，不能站立，或者伴有恶心、呕吐，汗出、甚至晕倒等症状[1]。《质疑录》中记载：“眩者，头晕也，眼有黑花，如立舟车之上，而旋转者也”[2]。《伤寒杂病论》一书中对眩晕的病因病机及其相应的治疗方法都有着较为完整的论述。而本文主要以方证相应理论为研究基础，以探讨苓桂术甘汤对眩晕的临床治疗作用。
1 病因病机探究
荏苒日月，经过广大医家的刻苦钻研以及对临床实践经验的积累，人们对眩晕一病的认识也是与日俱增。眩晕，其病位在脑，临床上多以“本虚标实、虚实夹杂”之证为常见，其虚证一般是指肝、脾、肾等脏器出现虚损的征象，而实证则多以风、火、痰、瘀为主要致病因素，并且，这些致病因素不仅能单独致病，在临床上更易并见而现。经过后世医家的深入研究，更有“无虚不作眩”“无风不作眩”“无火不作眩”“无痰不作眩”等学说的进一步形成与发展，并对现代临床医学相关疾病的诊断与治疗起到了积极的促进与发展作用。
从《灵枢·卫气篇》曰：“上虚，髓海不足致眩”，到《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”[3]。明代医家张景岳的提出：“无虚不能作眩，治头眩，上虚者，当以补气血为最”[4]“眩晕一证虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳”[4]，种种论述表明，因“虚”致眩的观点自古有之。在此基础上，张景岳总结阐述出“虚”为眩晕症的常见病因的理论，并同时指出眩晕症发病的流行病学概况[5]。
《素问·至真要大论》中指出：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝，五行属木，体阴而用阳，其为刚脏，主升发，喜条达而恶抑郁。若因情志等因素郁而日久则久郁化火伤阴，或因先天不足或久病等因素导致肾水亏虚，水不涵木，肾水无法上乘滋养肝阴，则会引起肝阳上亢，肝风内动，导致眩晕。
《素问玄机原病式·五运主病》曰：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”[6]，《素问·至真要大论篇》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”，《证治准绳》载：“脑转目眩者皆由火也”[7]。由暴怒烦躁，肝火旺盛，化火伤风，风火上炎；或肝郁气滞，暗耗阴血，肝阴不足，虚火上炎，肝阳化风，上扰清窍，导致眩晕[8]。此两方面相互影响，共为致病因素[9]。
元代医家朱丹溪在《丹溪心法·头眩六十七》中提出：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主”[10]“湿痰滞于上，阴火起于下。痰扶虚火上冲头目。邪正相煽，故而忽然眼黑生花，所谓无痰不作眩也”[10]；清代医家张介宾在《质疑录》中载：“丹溪尝言无火不生痰，痰随火上，故曰无痰不作眩”[2]。此论述均指出“痰饮”亦为眩晕的主要发病因素之一，并提出眩晕的治疗可从治疗“痰饮”为主[11] 。而“痰饮”的产生，与肺、脾、肾三脏的关系极为密切。痰饮亦可间夹风、火、湿邪、气滞、血瘀等，以湿痰，痰饮，风痰，热痰，寒痰，痰瘀等形式致病[12]。
2 苓桂术甘汤药理学研究
苓桂术甘汤初载于《伤寒杂病论》一书，是论治痰邪为患病证的经典代表方剂，主治水汽上冲、痰饮内留等证[13,14]。“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”[15]“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”[15]。方组为茯苓四两，桂枝三两 去皮，白术、甘草各二两炙[16]。本方中包含茯苓、白术、桂枝及甘草四味中草药。其中以茯苓为君，以发挥其利水渗湿，健脾化饮的作用。以桂枝为臣，取其温阳化气之功效。此外，桂枝不仅能温阳化饮，兼具化气利水，并兼俱平冲降逆之功用。而桂枝与茯苓共用，一利一温，对于临床因水饮停留而导致寒证偏盛者，有着温化渗利的奇效。湿源于脾，脾虚则生湿，故佐以白术，取其健脾燥湿之功[17]，助其运化之意，俾脾阳健旺，水湿自除。使以甘草益气和中，共收饮去脾和，湿不复聚之功[18]。由此观之，临床中因痰致病的眩晕可首选苓桂术甘汤加减为用。
3 方证相应理论
3.1 方证相应渊源
方证相应之说首见于《伤寒论》一书，原文第317 条方后曰: “病皆与方相应者，乃服之”。以此为据，“一方一证”之说，在《伤寒论》中均有体现。近些年来，方证相应的思维也广泛应用于临床疾病的诊断和治疗中，并发挥着重要作用。方证，主要是指方剂中某一方的功效与临床中疾病的证候相对应，即一方一证[19]。方证相应者，方剂、证候浑然一体，相互对应也[20]。徐灵胎说：“仲景之方犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远”。证与方连，证以方名，方因证立，方随证转，有是证则用是方，“据证验方，即方用药”[21]。
3.2 从方证相应论治苓桂术甘汤
方证即为使用方剂的证据与指征。这里的证，就是用望闻问切采集到的患者的外在表现为诊疗依据。方剂的着眼点是“人”而不是病[22]。而临床上常见的因痰所致眩的“人”多为痰湿体质。祖国医学认为，痰湿体质是由于先天因素或后天过食肥甘厚味而引起的体内痰湿停聚，以重浊黏滞为主要特点的体质状态。临床研究表明，痰湿体质是发生多种痰湿相关疾病的基础，痰湿内阻，气血不能正常运行，使清阳不升，浊阴不降，则发为眩晕；或气虚不运，气血津液不能上承，使脑失濡养，发为眩晕；或痰浊日久不化，聚痰化热，扰乱清窍，也可发为眩晕[23]。
方证有主证、兼证、类证之分。所谓主证就是反映方证本质的那些特异性的症状和体征[24]。而方证相应的特点在于抓主证，抓病机。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。其中，“心下有支饮”“心下有痰饮”即指出苓桂术甘汤的病机，即胃里有停饮[25]。苓桂术甘汤主证为“胸胁支满，目眩”，这也是治疗因痰所致眩晕的切入点。祖国医学认为，脾胃为中焦土，主运化，以灌四旁。若平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，日久则损伤脾胃运化功能，其运化功能失司，则水液代谢失常，日久聚集成痰，痰阻中焦，清阳不升，导致眩晕。所以后世有“无痰不作眩”的说法。由此可见，临床论治眩晕一病可从治痰入手。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”[26]。临床上以苓桂术甘汤为主方治疗因痰致眩之眩晕，是取其温化中阳，健脾化痰除湿之功。痰饮除，则胸胁支满可除，目眩可消，病则愈。
方证相应学说遵循辨证论治的原则，也符合治病当循“证”而论的基本原理。医家根据患者的“证”，选择合适的“方”来进行针对性的治疗。方证相应学说是古代中医辨证思想在临床上的具体应用，强调临床辨证要根据患者的具体的临床表现，来给予相应的方药进行治疗。
4 病案举例
某女，71岁，就诊节气为小满。头晕半月余。刻诊：头晕目眩，困倦，纳呆伴胃胀，耳鸣，手脚凉，小腿略见肿胀，夜寐可。脉沉细弱，舌淡苔薄白，边有齿痕。既往史：高血压病史6年余，血压最高186/108mmHg(1mmHg≈0.133kPa)，平日口服苯磺酸氨氯地平片，5mg/次，1次/d，血压控制不佳。门诊测血压：165/98mmHg，心率：78次/min。处方予苓桂术甘汤加减，药用茯苓30g，桂枝15g，生白术50g，甘草10g，柴胡10g，白芍15g，枳实10g，党参25g，陈皮25g，泽泻30g，生薏苡仁50g，乌药10g，槟榔15g，干姜5g，配方汤剂5剂次，水煎300mL，3次/d，口服。二诊：患者用药1周后，头晕症状较前减轻，晨起口苦，时有后头痛，其他症状较前有所好转，便秘。调整处方，药用茯苓30g，桂枝15g，甘草10g，生姜20g，陈皮25g，薏苡仁50g，姜半夏5g，威灵仙15g，羌活15g，独活15g，僵蚕15g，蝉蜕10g，片姜黄10g，大黄5g，牡蛎30g，龙胆3g，当归15g。煎服法如前。三诊：患者用药1周后，头晕症状基本消失，晨起口苦症状消失，其他症状均大为好转。
按 该患为老年患者，初诊视诊可见体型微胖，面色晦暗，且平素饮食不节，体质较差，易感冒，符合《伤寒杂病论》中痰证所致眩晕发病人群的基本特征。该类人群多体质不佳，抵抗力较差，病以痰饮为患，平素饮食不节，脾胃功能受损，机体消化吸收营养物质的能力也较差。而脾胃功能失司，则水湿停聚成痰，上蒙清窍，故导致头晕目眩等一系列症状的发生。临床治疗拟方苓桂术甘汤加减，以健脾化湿，温阳利水为基本治疗原则。焦晓民教授结合患者临床表现及对经方苓桂术甘汤的灵活运用，方证相合，故在短期内就取得了良好的治疗效果。
5 小结
随着现代科学技术的发展，临床医生在临床上对苓桂术甘汤的应用依据源于引经据典和对前人经验的总结归纳上，并在此基础上不断加以创新，提纲挈领，联系理论与实际，注重方证结合，因证寻方，因方辨证，并且，根据患者的实际情况，在临床应用时随症加减，更好地发挥经典方剂的现代治疗作用，为祖国医学的发展添砖加瓦。
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