摘 要：随着自然环境的恶化和低剂量螺旋CT扫描在全民体检中的普及，肺结节的发病率和检出率不断增高。肺结节属于临床难治性疾病，目前现代医学除随诊观察、活检与手术切除外，相对应的治疗措施有待于进一步研究。中医学者在不断地研究与诊疗实践过程中，对肺结节的病因病机有了一定的认识，亦取得了一定的临床效果。刘荣奎教授将肺结节地主要病机特点概括为“痰”“瘀”“毒”，指导肺结节的辨证治疗。目前，肺结节尚未形成完善的辨证论治体系，我们仍需不断钻研，总结临床经验，以提高肺结节的临床治疗效果。
关键词：肺结节 中医诊治 辨证论治
肺结节(PN)是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，多为慢性炎性肉芽肿、腺瘤样增生或肺癌等[1]。近年来，随着空气污染的加重及低剂量螺旋CT扫描在全民体检中的普及，肺结节的发病率和检出率不断增高。现代医学对肺结节的临床诊断措施不断更新发展，但缺乏相对应的治疗措施，患者对本病的治疗需求十分迫切。中医药学者一直致力于肺结节的治疗，在中医基础理论指导下，结合患者临床表现，探究肺结节的病因病机，进行辨证论治。经过不断地研究与临床实践，取得了一定效果[2]。我们应在临证治疗的基础上，不断总结经验并开展相关实验研究，逐步提高肺结节的临床治疗效果。
古今医家的认识
肺结节患者多无特殊的不适症状，部分患者伴有咳嗽、咯痰、憋喘等症状。结合其病位在肺脏及为有形之邪的临床特点，可将其归为中医的“肺积”范畴[3]。关于“肺积”的记载，最早可见于《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》曰：“病胁下满气逆，二三岁不已，是为何病……病名曰息积，此不妨于食[4]。”关于本病的病因病机，《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块[5]。”《景岳全书·积聚》指出：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病[6]。”《灵枢·刺节真邪篇》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏……凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤[7]。”综上所述，古代医家主要从正气亏虚、痰瘀内生，邪毒留滞等方面论述肺积的病因病机[8-10]。
陆王娟等通过观察肺结节患者的中医体质分型特点研究肺结节的病因病机[11]。研究显示，肺结节患者虽以偏颇体质居多，但良性肺结节组患者平和质比恶性组所占比例高且差距具有统计学意义，表明正气盛衰在肺结节的发病及进展等方面有重要意义。另外，肺结节患者的偏颇体质以气瘀滞、气虚质、阳虚质所占比例较高，提示肺结节的病机以正气亏虚、气机阻滞、阳虚内寒等为主。
刘丽坤等从内、外两方面论述肺结节的病因病机及治法[12]。在外与感受六淫邪气、烟草雾霾、电磁辐射等实性邪气有关；在内与情志失调、饮食劳逸、先天禀赋不足等造成正气亏虚有关。正气亏虚，脏腑生理功能失调，气血阴阳功能紊乱，卫外失固，邪气可乘虚侵袭人体，导致肺气郁滞，宣降功能失司，津液积聚成痰，痰凝、气滞、血瘀，痹阻肺之络脉，胶结日久，生成肺之结节。此以正虚邪实为基本病机，治法以扶正、祛邪为主要原则。
陆颖等认为阳虚为肺积的重要病理因素[13]。阳气虚衰，可使机体易受阴寒之邪的侵袭，而阴寒之邪滞留体内，亦可损伤人体阳气。阳气虚衰，可使气、血、津液运行受阻，日久生成肺积。在本病的治疗方面，主张扶阳法。不但总结古籍文献中从阳虚论治肺积的经验，亦从现代医家的理论探讨及临床试验等方面加以佐证。
刘荣奎临证经验
刘荣奎教授为山东省名老中医药专家，从事肺系疾病的中西医结合诊治30余年，有着丰富的临床经验和独到的见解。在接诊大量的肺结节患者过程中，以中医基础理论为指导，坚持辨证论治的原则，在仔细观察患者临床表现特点的基础上，结合诊治效果，不断总结肺结节病的病因病机特点。刘荣奎教授认为，肺结节的主要病机可概括为“痰”“瘀”“毒”几个方面。肺脏生理功能失常，水液与血液正常的运行输布亦会受到影响，形成“痰”、“瘀”等病理产物，停积日久，亦可变生他病。“毒”为刘荣奎教授特色“肺热论”理论的最终阶段[14]。刘荣奎教授在多年的临床工作基础上，结合现代自然环境及人类社会特点，认为热邪为肺系疾病的重要病理因素，且可按热邪轻重及疾病特点将肺热证分成“温”“热”“火”“炎”“毒”五型，以更好地指导对肺系疾病的辨证治疗。此五型肺热不断加重，病位不断加深，病情不断加重。其中“温”型病在肺卫，多出现卫表及鼻咽症状，包括风热表证、风燥证等；“热”型阶段热邪部分入里，可兼见卫表与肺脏生理功能失常症状，包括风热犯肺证、风燥伤肺证等；“火”型病位在里，多无卫表症状，而肺脏生理功能失常症状明显，如咳嗽、咯痰、喘息等，包括痰热壅肺证等；“炎”型病位在肺脏，热邪使肺阴、肺络等肺体损伤，可出现咯血、午后潮热等症状，包括肺热阴亏证等；“毒”型肺热最盛，此阶段热邪不仅可使肺脏生理功能异常及肺体损伤，表现出一系列相关症状，亦可累及它脏及全身。在肺结节的治疗方面，刘荣奎教授结合上述的病因病机特点，以清热化痰、祛瘀解毒为主要治则，四诊合参，辨证论治，取得一定的临床效果。
病案举例
患者，女，58岁。初诊日期：2019年12月15日。主诉：咳嗽1年。现病史：患者于2017年12月确诊乳腺癌，手术切除并行化疗8次。1年前出现咳嗽，未予诊治。2019年10月查体发现：双肺多发结节。患者因怀疑肺脏为乳腺癌转移灶，心理压力较大。刻下症见：咳嗽，咳甚呕吐，痰少，色白，质稠，能咯出，稍觉憋闷，咽痒、咽干，口干，口渴，右胁肋部微痛，纳眠一般，夜尿多，大便调。既往史：胆结石病史5年，否认药敏史。查：舌红苔黄，脉弦滑。诊断：西医诊断：肺结节。中医诊断：(1)咳嗽；(2)肺积，辨证为热毒郁肺。予中药内服治疗。治则：清热化痰，解毒祛瘀。处方：黄芩15 g，桑白皮6 g，地骨皮9 g，蜜枇杷叶15 g，浙贝母12 g，天竺黄12 g，川贝母9 g，金银花27 g，连翘6 g，葶苈子15 g，蜜麻黄9 g，桔梗6 g，炒苦杏仁12 g，蝉蜕15 g，荆芥15 g，生地黄30 g，牡丹皮12 g，夏枯草30 g，陈皮12 g，姜半夏9 g，金钱草24 g，海金沙24 g，鸡内金30 g，生甘草6 g。7剂，水煎服。方中黄芩、桑白皮、地骨皮清解肺之热毒，蜜枇杷叶、浙贝母、天竺黄、川贝母清热化痰，金银花、连翘助清肺之热毒，葶苈子、蜜麻黄、桔梗、炒苦杏仁清肺止咳平喘，蝉蜕、荆芥疏风清热，生地、牡丹皮清热凉血、活血祛瘀，夏枯草清热解毒散结，陈皮、姜半夏化痰止呕，金钱草、海金沙、鸡内金可清热解毒排石，生甘草清热解毒，调和诸药。服药后，患者咳嗽症状稍缓。予上方加减，继服中药治疗。3个月咳嗽减轻，轻微憋喘，夜间易醒，伴有烦躁感，余症同前。复查胸部CT示：肺结节较前变化不明显。上方加炒栀子12 g，继服中药治疗。患者病情稳定，坚持服中药治疗，定期门诊复诊，随症调整中药处方。2020年8月患者病情明显好转，偶尔咳嗽，无痰，活动量大，自觉憋闷，纳眠一般，二便调。复查胸部CT未见肺结节。后渐停服中药，随访至今，病情稳定。
总结
肺结节临床发病率不断增长，属临床难治性疾病。除手术切除措施以外，西医应以研究其他治疗措施为目标。当代中医药临床工作者在肺结节的治疗过程中，对本病的病因病机有了一定认识，临床亦取得一定疗效。其理论的多样性表明肺结节疾病的复杂性且治疗本病尚待形成完善的辨证论治体系。我们应继续致力于肺结节的治疗，在临床工作中不断总结经验并开展相关试验研究，不断提高肺结节的临床治疗效果。
[1]刘春全,崔永.肺结节评估四大指南比较分析[J].中国肺癌杂志,2017,20(7):490-498.
[2]白燕.调肝理脾法治疗痰瘀互结型肺部结节的临床研究[D].昆明:云南中医药大学2020.
[3]夏逸飞,孙子凯,丁振洋,等.从偏颇体质论孤立性肺结节的中医辨治[J].广州中医药大学学报,2019,36(8):1267-1271.
[4]朱进看.肺微小结节的病理分布及张纾难教授中药治疗规律初探[D].北京:北京中医药大学,2019.
[5]张彦学.孤立性肺结节中医痰瘀证候与活检病理分型的相关性研究[D].昆明:云南中医药大学,2019.
[6]叶钢福.肺结节早期诊治中应用中医体质学说干预72例分析[J].中外医疗,2019,38(14):153-155.
[7]康书朝.良恶性肺结节影像组学特征与分子标记物相关性研究[D].杭州:浙江中医药大学,2019.
[8]侯秋月.理气解郁、化痰散结法治疗肺小结节的临床研究[D].南京:南京中医药大学,2019.
[9]丁强,唐亮.中医药治疗肺结节病2例并相关文献复习[J].中医药导报,2019,25(7)105-108.
[10]王福平,付玲.罗玲主任中医师辨治肺结节的经验[J].医学信息,2019,32(17):152-154.
[11]陆王娟.肺结节患者中医体质类型分布的初步研究[D].南京:南京中医药大学,2018.
[12]朱丽娜,刘丽坤.中医治疗孤立性肺结节思路探讨[J].亚太传统医药,2019,15(2):79-81
[13]陆颖,倪伟,赵晓霆,等.从阳虚论治肺积的文献整理及研究概况[J].中华中医药杂志2019,34(1):291-294.
[14]刘丹丽,刘荣奎.“肺热论”概述[J].山东中医杂志,2019,38(12):1113-1117.