张圣邦1郭西良 1刘顶新 1徐旭东1冯春国 2程宏伟2
1.安徽省第二人民医院神经外科，安徽合肥 230000；2.安徽医科大学第一附属医院神经外科，安徽合肥 230000
[摘要] 目的 探讨窦旁脑膜瘤临床特点及其治疗策略。方法 回顾分析经显微手术治疗的窦旁脑膜瘤16例临床资料、影像学资料、手术方法及预后。结果 按Simpson脑膜瘤切除分级标准，该组Ⅰ级切除11例，Ⅱ级切除5例，无手术死亡患者。术后出血再次手术1例，术后出现对侧肢体肌力下降2例，1个月后肌力恢复约4级。结论 窦旁脑膜瘤周围血管丰富，易出现再灌注损伤，出血、梗死常见，术中采用显微外科技术，妥善保护重要血管，控制术中出血，术后及时复查头颅CT，有利于减少并发症、提高患者术后生存质量。
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关键词 脑膜瘤；静脉窦；显微手术
[中图分类号] R739.45[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０034-02
脑膜瘤是颅内常见良性肿瘤，好发于大脑凸面、窦旁、镰旁、颅底等位置，窦旁脑膜瘤约占17%~20%，由于其常侵犯矢状窦、横窦甚至窦汇区，周围引流静脉丰富，易出现血管再灌注损伤，术后再出血，局部脑缺血、梗死等，给手术治疗带来一定困难。为探讨窦旁脑膜瘤临床特点及其治疗策略。现分析2009年9月—2013年9月该院收治的窦旁脑膜瘤16例的临床资料，报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
该组16例，男6例，女10例；年龄41~74岁，平均62.6岁；病程3个月~4年。首发症状，头痛、头晕12例，单侧肢体无力3例，视力下降2例，癫痫发作1例。门诊随访11例，电话随访5例，无肿瘤复发。
1.2影像学资料
均行头颅CT或磁共振平扫加增强。位于额部8例，顶部4例，枕部2例，后颅窝2例。上矢状窦旁13例，窦汇旁2例，横窦旁1例。侵犯大脑镰7例，肿瘤最大径1.8~8.3 cm不等，平均3.9 cm。硬膜病变伴明显“鼠尾征”者9例。肿瘤导致颅骨骨质增生、骨质局部破坏3例。16例患者肿瘤边缘距静脉窦均≤1 cm，静脉窦明显受侵、部分狭窄4例；与肿瘤关系密切，但无明显受侵及狭窄11例。
1.3手术方法
所有病例均在全麻下采用显微外科技术切除肿瘤。根据术前影像学检查进行肿瘤定位，设计切口，切口设计以充分显露肿瘤及受侵硬膜及静脉窦为标准。枕部、后颅窝肿瘤采用侧俯卧位，其余采用仰卧位，将肿瘤位置置于最高点。电凝硬脑膜动脉，沿肿瘤边缘约1 cm向窦侧剪开硬脑膜，窦侧硬膜剪开时注意保护引流静脉，若窦未侵犯，界限清楚，可直接剪开窦侧硬膜，若窦受侵犯或界限不清，应在显微镜下逐渐显露窦侧肿瘤边缘，保护好重要引流静脉，沿窦边缘离断受侵硬膜。边电凝边切断肿瘤基底，分离肿瘤和和相关窦的粘连，循大脑镰或小脑幕切断肿瘤基底，阻断血供。沿蛛网膜间隙分离肿瘤与脑组织，少用电凝，以免瘤脑界限不清，造成分离困难。若肿瘤较大，整块切除困难，可先瘤内分块切除减压，减压充分，瘤体松动后再分离肿瘤与脑组织界面，切除肿瘤。术中保护好中央沟静脉，对于肿瘤与静脉分离困难者可残留少许肿瘤，对瘤周代偿回流的粗大静脉同样要小心保护。注意保护功能区皮质，尽量远离中央沟静脉及中央前后会进入手术区。对受累矢状窦的处理：肿瘤仅侵犯矢状窦外壁，在切除肿瘤后电灼其附着处窦壁；侵犯窦壁全层或侵入窦腔内的肿瘤组织，在切除受累窦壁和（或）侵入窦腔内瘤组织后直接接缝合修补或筋膜缝合修补窦壁。本组窦受侵4例，未侵犯全层，未切除窦壁，给予充分电灼。颅骨明显受侵给予磨钻磨除和（或）咬骨钳咬除，硬脑膜缺损者予以人工硬脑膜修补。
2结果
按Simpson脑膜瘤切除分级标准，本组Ⅰ级切除11例，Ⅱ级切除5例，无感染、脑脊液漏及手术死亡，术中显露良好。术后3~48 h全部复查头颅CT，术区出血1例，水肿较术前加重5例，局部明显缺血2例。术区出血1例，出血量约20 mL，位于中央前回前方，给予再次手术。水肿、缺血给予加强脱水、扩血管等治疗后好转。术后出现短暂肢体偏瘫2例，出院时肌力恢复约4级。头痛、头晕患者症状明显减轻或消失，癫痫发作患者未再发作癫痫。肌力、视力下降患者均有不同程度改善。随访3个月~2年，无肿瘤复发，全部恢复工作或正常生活。
3讨论
脑膜瘤是颅内脑外常见的良性肿瘤，切除彻底可以根治，患者可正常生活或工作。窦旁脑膜瘤位置特殊，常侵犯重要的静脉窦、引流静脉等，尤其是矢状窦和功能区的重要引流静脉。又因为是良性肿瘤，生长缓慢，症状较轻，容易忽视，发现时肿瘤体积一般较大，颅内正常结构遭到破坏，增加了手术难度。近年来，随着微创神经外科的发展，显微技术的广泛应用，窦旁脑膜瘤手术切除技术得到进一步的改善和提高。
3．1手术入路与肿瘤切除
手术入路是决定手术成功的关键，窦旁脑膜瘤手术入路应以良好显露肿瘤所侵犯的静脉窦及肿瘤基底为原则，根据肿瘤的具体位置采用不同手术入路。肿瘤位于矢状窦一侧一般取同侧中线皮瓣，骨瓣应以暴露矢状窦和利于显露肿瘤基底为宜，而不是一味追求骨瓣直径大于瘤体[1]。强调大骨瓣而没有很好暴露肿瘤基底和失状窦，只能增加无效暴露，反而不利于肿瘤切除。暴露矢状窦，利于显露肿瘤，增加手术操作视角[2]；显露肿瘤基底可以早期阻断血供，轻松切除肿瘤。对于肿瘤较大累及上矢状窦或肿瘤侵犯到对侧的，取跨中线切口，跨矢状窦骨瓣，利于充分显露肿瘤前后两端失状窦及瘤周正常脑膜，有利于切断供血动脉，避免在病灶血管区内操作[3]。肿瘤位于后颅窝近横窦或窦汇的采取枕下小脑幕入路，骨瓣应充分暴露横窦和（或）窦汇。良好的显露后利于处理肿瘤基底及受侵犯的静脉窦，控制术中出血。窦旁脑膜瘤的血供主要源自肿瘤所附着的基底，多为大脑凸面硬脑膜、大脑镰、小脑幕等，血液多向静脉窦回流。手术多采用电凝肿瘤基底，阻断血供，铲断肿瘤基底，切除肿瘤，最后处理受累静脉窦。肿瘤较小的阻断血供后，沿瘤脑界面分离粘连，完整切除肿瘤。肿瘤较大的应一边阻断血供，一边瘤内分块切除减压，减压充分后再分离肿瘤与脑组织粘连，切除肿瘤，这样有利于保护肿瘤周围脑组织，利于分离肿瘤与脑组织粘连，避免强行切除造成脑组织挫伤或出血。
3．2控制术中、术后出血
窦旁脑膜瘤多由颈内、外动脉系统双重供血，周围引流静脉丰富，肿瘤切除后可发生血管再灌注损伤，处理不当可造成患者术中大量失血，术后再出血，导致不良后果。在本组病例中，出现1例术后再出血。考虑为瘤床止血不彻底，麻醉恢复期血压控制不理想引起。总结经验我们认为以下措施可减少术中出血、术后再出血。术中开骨瓣时控制性低血压[4-5]，血压控制在90/60 mmHg左右；迅速开颅，缩短开颅时间，减少出血；掀开骨瓣时，仔细分离硬膜与颅骨的粘连，避免撕裂硬膜血管和矢状窦，对于矢状窦小的破口，以明胶海绵覆盖于裂口之上，压迫一段时间以后，出血自然止住[6]；先阻断肿瘤动脉血供，后切除肿瘤、处理引流静脉，肿瘤边缘游离受侵硬膜，沿肿瘤周边环形剪开硬脑膜，电凝离断肿瘤在窦壁及大脑镰的基底；肿瘤切除后瘤床彻底止血，瘤床受压已破碎脑组织可予以吸除，利于瘤腔彻底止血，必要时可缓慢升高血压反复考验止血是否彻底；麻醉恢复期应控制血压平稳，避免强刺激，使血压骤然升高，可使用降压药（乌拉地尔等）将收缩压控制在140 mmHg以下。术后严密观察意识、病情变化，及时行颅脑CT检查尤为重要。若术后3 h意识未回复到术前水平，立即给与复查头颅CT，早期发现血肿和水肿。本组1例术后3 h意识恢复不理想，立即予以CT复查，显示术后出血，给予二次手术清除血肿，术后出现短暂对侧肢体偏瘫，经精心治疗，出院时患者恢复理想，避免了不良后果。
3．3静脉窦、引流静脉的处理
对于肿瘤周围的静脉窦、重要引流静脉应妥善保护。沿静脉窦边缘约0.3 cm处切除肿瘤，防止损失静脉窦造成出血和（或）术后水肿，若肿瘤未侵犯窦腔内，静脉窦壁一般给与电灼即可，对于静脉窦受侵严重闭塞，确认侧枝循环代偿良好，可考虑切除切除受侵静脉窦，否则一般不予切除。有人则采取更为积极的一次彻底切除肿瘤，同时行矢状窦的修补甚或重建。但矢状窦修补和重建对技术和手术器械要求极高，操作复杂，且有矢状窦栓塞的严重并发症可能[7]。徐庚等[8-9]认为肿瘤Simpson I 级切除并行矢状窦再造反而增加手术的危险性，手术的重点在于保存患者的神经功能。本组未行矢状窦修补重建。仔细分离肿瘤瘤附近的重要引流静脉，尤其是中央沟静脉，粘连严重时，可在静脉表面残留薄层肿瘤[10]，用微电流电凝残留肿瘤，一旦静脉破裂出血．用明胶海绵压迫止血，切忌盲目电凝，以免加重静脉损伤致静脉血栓形成，引起静脉闭塞[11]。引流静脉分离保护妥善后切除肿瘤，防止切除肿瘤时损失引流静脉，造成术后脑功能障碍。
3.4术后复发
窦旁脑膜瘤容易复发，其中复发的主要原因为肿瘤未能全切，故手术应力争全切除肿瘤。对受侵的硬脑膜、颅骨处理尤为重要，彻底切除受侵犯硬脑膜、颅骨，可明显减少术后复发。受侵犯颅骨予以充分磨除或咬除，防止肿瘤残留复发，该组3例颅骨受侵，予以充分磨除或咬除，所有病例骨瓣均给与复位。肿瘤残留可予伽玛刀治疗，恶性脑膜瘤术后应尽早放疗，可较长时间控制肿瘤生长。
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（收稿日期：2014-01-06）