谢汉镔 刘德昭
【摘要】目的 观察右美托咪啶对鼻内镜手术血流动力学的影响。方法选择我院择期行功能性鼻内镜手术（FESS）手术的患者60例，按照随机数字表法分为两组：右美托咪啶组（D组，n=30）和生理盐水对照组（P组，n=30）。D组患者在麻醉诱导插管前10 min静脉泵注右美托咪啶0.5 ug/kg，然后以0.4 ug/kg/h维持到手术结束；P组使用生理盐水以相同速度静脉泵注。比较两组围术期血流动力学变化和血管活性药物的用药总量；术野质量评分（Fromme评分）；手术时间、拔管时间、复苏时间以及术后躁动的发生率。结果与生理盐水对照组比较：右美托咪啶组在气管插管后和手术医生使用肾上腺素后血流动力学更为稳定，血管活性药物的用量减少，围术期窦速的发生率明显降低，手术医师对术野质量Fromme评分则明显降低（均p<0.05）。结论右美托咪啶应用有利于FESS术中患者血流动力学的稳定，保持清晰的手术视野，并有利于麻醉复苏期的平稳过渡。
【关键词】右美托咪啶 鼻内镜 控制性降压 血流动力学
【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery （FESS）. MethodSixty patients scheduled for FESS were divided into two groups with 30 patients in each group and control group （Physiological saline，group P ）. Before anesthesia induction a loading dose of dexmedetomidine 0.5 μg/kg was injected intravenously， followed by infusion at 0.4 μg /kg/h until the end of operation in D group．The equal volume of normal saline was administered in C group. The hemodynamics changes， total dose of of vasoactive drugs， surgical field quality score （Fromme）， the operation time， recovery time and extubation time， incidence rate of postoperative agitation were compared. ResultCompared with the C group， the hemodynamics was more stable after intubation and using adrenaline， and the dosage of vasoactive drugs， perioperative sinus tachycardia was significantly decreased， and Fromme score were obviously lower than that in D group （all p<0.05）. ConclusionDexmedetomidine could help to keep the hemodynamics more stable in patients with FESS， keeping clear surgical visual field， and is advantageous to to the smooth transition of anesthesia recovery period.
【Key words】 Dexmedetomidine， Functional endoscopic sinus surgery （FESS）， Hemodynamics
【Author′s address】Department of Anesthesiology， Third Affiliated Hospital of SUN Yat?sen University. Guangzhou， China， 510630
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.011
功能性鼻内镜手术（FESS）是耳鼻喉科治疗慢性鼻窦炎最有效的方法之一。由于鼻粘膜血供丰富，术中手术医师常采用肾上腺素棉片进行止血［1］。然而，由于肾上腺素进入体循环后可导致术中高血压、低血压、心律失常等不良反应，可能对患者的血流动力学造成明显的干扰。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEM）是α2肾上腺素能受体激动剂，对交感神经具有明显的抑制作用。本研究通过观察右美托咪定对鼻内镜手术围术期血流动力学的影响，为FESS的临床用药提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。选择2013年3月～2014年3月在我院行FESS手术的患者60例，其中男31例，女29例，ASA I~II级，年龄18~64岁。按照随机数字表法分为：右美托咪啶组（D组，n=30），生理盐水对照组（P组，n=30）。排除合并严重心血管、呼吸和肝肾疾病的患者。围术期避免使用糖皮质激素和免疫抑制剂。
1.2方法
1.2.1麻醉方法两组患者均由同一组耳鼻喉科医生和麻醉医生完成。所有患者术前禁食禁饮8 h，均不用术前用药。入手术室后接Datex?OhmedaS/5监护仪，常规监测心电图，桡动脉置管监测动脉压，开放上肢静脉输液。D组于麻醉诱导前10 min给予负荷剂量右美托咪啶（批号：11081232） 0.5 ug/kg静脉泵注，然后改为0.4 ug/kg/h持续静脉泵注至手术结束前填塞棉球止血时。P组使用生理盐水以相同速度静脉泵注。两组均以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 ug/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导。气管插管后接麻醉机进行机械通气，维持潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比=1∶2，PETCO2 35~45 mmHg，并吸入1MAC七氟醚和2 L/min氧气。术中保持麻醉深度（七氟醚）不变，每隔45 min间断给予顺阿曲库铵3 mg。同时静脉泵注乌拉地尔，根据血压变化调整其速度，使MAP下降30%~40%。术毕分别停止泵注右美托咪啶、生理盐水。关闭七氟醚，并将氧流量调至6 L/min，静脉注射阿扎司琼8 mg预防恶心呕吐。待患者自主呼吸恢复，给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残留肌松药物。清醒后拔除气管导管，观察15 min无异常，送返病房。
1.2.2观察指标
①两组患者血流动力学变化记录患者麻醉前10 min（基础值，T0），气管插管即刻（T1），手术开始放置肾上腺素棉片后1 min（T2）、2 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。
②记录手术时间（min）、拔管时间（min）、复苏时间（min），以及围术期乌拉地尔的总用量、输液量。
③围术期不良反应的发生情况：记录围术期窦性心动过速（心率>100次/min）、窦性心动过缓（心率<50次/min）、低血压（MAP<基础值40%）、苏醒延迟、恶心、呕吐、寒战、拔管期躁动的发生情况，并进行相应处理：
若发生窦性心动过速，静脉注射美托洛尔1 mg；若发生窦性心动过缓，静脉注射阿托品0.5 mg；若发生低血压，则可加快补液速度，则停止泵注乌拉地尔，必要时可静脉注射多巴胺1~2 mg；若出现恶心呕吐，静脉给予甲氧氯普胺（胃复安） 10 mg；若出现寒战，缓慢静脉注射曲马多1 mg/kg。
④术野质量评分：由同一个外科主刀医生采用Fromme术野质量评分评估术中出血情况［2］。评分为0~5分：①1分：轻微出血：不需要吸引；②2分：轻微出血：偶尔吸引，不妨碍术野；③3分：轻微出血：需经常吸引，停吸引后几秒钟出血妨碍视野；④4分：中度出血：需经常吸引，停吸引后出血立即妨碍术野；⑤5分：严重出血：需持续吸引，出血仍妨碍术野。
1.2.3统计方法采用spss16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用?2检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般情况比较
两组患者性别、年龄和体重的发生情况比较无明显统计学差异（p>0.05）。
2.2两组患者手术时间、拔管时间、复苏时间的比较
两组患者性别、年龄、体重、手术时间、拔管时间、复苏时间的发生情况无明显统计学差异（p>0.05）。见表2。
2.3两组患者血液动力学变化的比较
D组患者插管时的HR和MAP均明显低于P组患者（p<0.05）；与T2时间点比较，D组患者T3、T4、T5血流动力学指标变化无统计学差异；而P组患者在给药后2 min，HR开始明显增快（p<0.05），给药后3分钟时MAP显著升高（p<0.05），见图1。
2.4围术期和麻醉恢复期不良事件的发生情况
D组患者发生窦速的次数明显低于P组（p<0.05）。而其它不良事件如窦缓、恶心、呕吐、寒战的发生率则无明显差别（p>0.05）。与P组相比，D组躁动发生率低（p<0.05）。详见表3。
2.5两组患者术中应用心血管药物、输液情况和术野质量Fromme评分的比较
D组患者术中压宁定和美托洛尔用量明显少于P组（p<0.05），而手术医师对术野质量Fromme评分则明显低于P组（p<0.05）。阿托品用量以及术中输液量无明显统计学差异，详见表4。
3讨论
功能性鼻内镜手术（FESS）已经成为慢性鼻窦炎外科治疗的首选方式，既能够彻底的清除病灶，还可以减少手术对与鼻腔鼻窦结构的损伤。然而，因鼻腔术野狭小，鼻黏膜毛细血管丰富易出血，容易影响耳鼻喉科医生的手术操作。据文献报道，术中出血是降低术野清晰度、增加术后并发症的最为常见的原因之一。因此，优化麻醉方案、控制性加压、保持血流动力学稳定，从而为手术提供的清晰术野对于手术的顺利进行尤为重要。
控制性降压是头面部手术麻醉过程中常用的技术之一，可以有效的减少术野的出血，有利与手术的顺利进行，并可以维持患者的血流动力学的稳定。其主要方法主要包括血管活性药物的使用以及麻醉深度的控制。研究表明，多种麻醉方法的复合应用不仅可以减轻药物的用量，而且可以明显的减少副作用的发生［3］。比如在手术过程中，手术医师可以通过改变患者体位、向鼻腔内填塞局麻药和肾上腺素棉片、或者向黏膜下注射肾上腺素等方法来减少鼻腔出血，以保持术野的清晰。
肾上腺素黏膜下注射后可以收缩局部鼻腔血管，减少出血，但进入体循环后，往往会对血流动力学产生较大的影响。小于2 μg主要激动β2受体产生血管舒张效应；2～10 μg主要激动β1受体，会使心率增快、收缩力增强、传导加速、缩短不应期；大于10 μg常导致明显的受体兴奋效应而使全身血管产生广泛收缩［4］。虽然肾上腺素在特定剂量范围内的安全性较高，但其不良反应，如高血压、低血压和心律失常等也较为明显，不仅不利于手术的顺利进行，还可能给患者带来潜在的手术风险。比如，血压升高可导致术野出血量增加；显著增快的心率，也可能增加术野的出血。Nair认为较慢的心率有利于鼻内镜手术的进行，达到减少出血的目的［5］。因此，我们认为保持患者围术期血压的平稳对于FESS手术患者具有重要的意义。
右美托咪啶是一种高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有降低交感神经活性，稳定血流动力学的作用，可使血压和心率发生中度下降，围术期对患者使用右美托咪啶不仅有利于维持患者的血流动力学稳定，而且可以同多种麻醉药物起到协同作用，减少麻醉药物的使用量从而减少副作用的发生［6-9］。我们的研究结果发现，麻醉诱导前使用右美托咪定可以明显的抑制气管插管时带来的应激反应，患者的心率、平均动脉压均明显低于对照组；其次，我们还发现，持续泵注右美托咪啶可明显减轻鼻粘膜下注射肾上腺素而引起的血压波动，手术医生的术野质量评分也比对照组明显改善；此外，我们还注意到，右美托咪啶并不延长术后拔管时间以及患者的复苏，并有效的降低了术后躁动的发生。
由此可见，右美托咪啶在FESS术中应用，可保持患者血流动力学的稳定，有利于保持清晰的手术视野，有利于麻醉复苏期的平稳过渡，值得麻醉临床上广泛推广。
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