尹 劲 段 洪 周兆文 袁晓峰 贺 云 聂邦旭
昆明市第一人民医院骨科，云南昆明 650031
[摘要] 目的 探讨经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）治疗骨质疏松椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）的并发症，分析其发生原因。方法 2008年9月—2012年12月采用PKP治疗167例骨质疏松椎体压缩骨折患者，198个椎体，随访3~51个月，平均26.9个月，总结分析术后并发症的情况及原因。 结果 8例患者（4.8%）8个椎体（4.0%）发生骨水泥渗漏,均未作特殊处理。2例（1%）推杆内残留骨水泥导致椎弓根拖尾，行微创或开放手术取出骨水泥；3例（1.8%）重度骨质疏松症患者发生邻椎骨折，再次行 PKP术；27例患者（16.2%）术后残留下腰痛，对症处理后缓解。结论 引起PKP术后并发症的常见原因包括骨质疏松严重、椎体皮质不完整、医者技术不熟练、骨水泥注入时机与注入量不当等。因此，必须严格按流程进行手术操作，熟练掌握相关适应证及禁忌证，把握好骨水泥的注入时机与注入量等，才能有效避免并发症的发生。
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关键词 经皮球囊扩张椎体后凸成形术；骨水泥；并发症
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０075-02
该院2008年9月—2012年12月对167例患者，198个椎体行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP），现回顾分析手术相关并发症及产生原因，旨在提高对该术式理解，尽可能避免或减少并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
167例患者，男49例，女118例。35~81岁，平均68.5岁。术前经MRI STIR序列确定伤椎节段：T5 1个，T6 1个，T7 4个，T8 7个，T9 7个，T10 12个，T11 22个，T12 41个，L1 40个，L2 22个，L3 36个，L4 4个，L5 1个。33例47个椎体壁破裂。无明显手术禁忌。
纳入标准：①椎体新鲜压缩骨折；②骨密度T值＞-2.5；③体检提示疼痛与骨折相关。排除标准：①陈旧性骨折；②爆裂骨折，骨折块压迫硬膜囊甚至合并脊髓神经损伤；③原发或继发肿瘤；④合并其他疾病，无法耐受手术。
1.2 手术方法
术前CT扫描，碘海醇皮试，俯卧，局麻或全麻。用Kyphon或山东冠龙公司器械。C臂透视定位椎弓根并标记。消毒铺巾，标记点外1 cm取0.5 cm纵行切口，穿刺针置于椎弓根外上缘，调整进针方向，置入椎体中部，换用导针插入椎体前1/3，正位见针尖接近椎体中线，未超棘突。拔出导管，延导针置入通道，经通道轻捻手钻后，置入球囊，推注碘海醇，压力180~220 psi，观察伤椎复位或部分复位后撤出球囊。推注拉丝期骨水泥3~7.5 mL，平均5.4 mL。如骨水泥外漏或进入椎管，及时停止。局麻者可边观察边注入骨水泥。骨水泥变硬后，拔除通道与推杆。
1.3 统计方法
该研究采用spss16.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，并采用t检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 并发症情况分析
手术时间30~98 min，平均46 min。出血10~30 mL，平均22 mL。其中，并发症发生情况：①骨水泥渗漏：8例患者（4.8%）8个椎体（4.0%）发生骨水泥渗漏。1例（全麻）骨水泥自椎弓根内侧漏向椎管，立刻停止推注。术后腹部以下麻痛，肌力减弱，3 d后开椎板取出，术后逐渐好转；1例自椎体后缘漏向椎管，立即手术取出骨水泥，术后下肢麻痛，治疗后恢复；2例进针点渗漏；2例前方渗漏；1例侧方渗漏；1例椎旁静脉渗漏，均立即停止推注，术后未诉不适。②椎弓根拖尾：2例，一例将通道延骨水泥插入椎体后缘，轻轻摇动后将其折断并完整取出；另一例手术取出。③邻椎骨折：3例，再次实施PKP术，术后恢复正常活动。④术后下腰痛：27例，经服药、理疗、腰背肌功能锻炼后，腰痛逐渐缓解。该组患者术后并发症类型及发生部位，见表1。
2.2 骨水泥渗漏
有8例患者8个椎体发生骨水泥渗漏。骨水泥用量见表2、表3。对比渗漏与否者胸腰椎骨水泥推注量差异有统计学意义（P<0.05）。骨水泥渗漏率：胸椎4.2%（4/95），腰椎3.8%（4/103）。
3 讨论
PKP治疗OVCFs创伤小、恢复快、止痛迅速、疗效确切。但需严格掌握适应症，并具备一定手术技巧，否则可能产生一系列并发症甚至严重后果。主要有骨水泥渗漏；毒性反应导致血压降低甚至心跳骤停；肺栓塞；伤椎再骨折；邻椎骨折等[1-7]。
骨水泥渗漏属于PKP最为常见的一种并发症，据文献报道其发生率可高达7%~15%[1-4]，但基本不会导致严重后果。该组8例患者发生骨水泥渗漏，8个椎体，骨水泥渗漏率为4.0%，低于文献报道，可能与适应症掌握严格，穿刺谨慎有关。经该研究显示，导致骨水泥渗漏的主要原因有几点。
①穿刺进针点与进针角度的把握，术者的穿刺技术等。2例由于多次反复穿刺，引起进针点渗漏。我们的临床体会是，应按照CT显示骨折线累及的具体部位，在穿刺过程中，适度调整穿刺角度，最大限度避开骨折线。另外，避免反复穿刺能防止经穿刺点渗漏。
②骨水泥注入时机与注入量的把握。近2年我们选用凝固更慢，粘度更好的OSTEOPALV(德国)骨水泥后，逐渐倾向于在椎体周壁完好者推注较少（胸椎3~4 mL，腰椎4~6 mL）稀骨水泥。Baroud等学者认为，骨水泥注入时间应选在骨水泥调制后10 min左右。此时，骨水泥呈生面团状，粘滞性较好，不易引起外渗[7]。而我们的常见做法是最初注入时间选在骨水泥调制后7 min，最后一管在10 min注入。遵循“先稀后干”的注入原则，也能有效避免骨水泥渗漏[8]。
③骨折椎体本身的因素。如果椎体皮质已受损，则骨水泥渗漏的可能性较大。对于陈旧性压缩骨折或椎体骨折严重塌陷的患者，在术后发生骨水泥外渗的几率较大。Barr等学者认为如果骨折压缩程度在胸椎＞50%，腰椎＞75%,不建议实施PKP。
术后下腰痛有27例，这可能和脊柱生理曲度改变导致劳损及术后痉挛性疼痛有关，可服用NSAIDS药物、肌松剂，并配合腰背肌功能锻炼，能有效缓解疼痛。
重度骨质疏松症患者术后再骨折或邻椎骨折率可能增加，该组3例患者出现邻椎骨折，其中2例没有采取规律抗骨质疏松治疗。1例合并SLE。这可能和患者术后没有开展有效的康复锻炼有关。故术后应尽早规范抗骨质疏松治疗，从根本上改善骨质量，并坚持药物治疗与锻炼[8]。对于合并严重内科疾病，内科治疗更为关键，多次PKP尚属不得已而为之。
综上，PKP治疗OVCFs需严格掌握适应症，尽可能选择椎体后壁完整的病例，提高穿刺成功率，注意手术细节，术中密切监测，术后尽早、规律抗骨质疏松治疗，可以减少甚至杜绝并发症产生。同时，该术式疗效、并发症与患者骨密度值、内科治疗依从性等多因素之间的关系尚待深入研究。
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参考文献
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（收稿日期：2014-06-28）