伍金娟 麦炜碧
作者单位：510000广州市广东省广州市妇女儿童医疗中心妇产急诊科
伍金娟：女，本科，主管护师
摘要目的：探讨品质圈在减少非急症患者急诊就诊中的应用效果。方法：运用PDCA方法，对我院妇产科急诊2012年7~12月非急症患者急诊就诊情况进行统计分析，并从人、物、环、法4个方面进行要因分析，针对主要原因制定相应对策并组织实施，比较品质圈实施前后非急症患者急诊就诊率。结果：实施品质圈后非急诊患者急诊就诊发生率低于品质圈实施前（P＜0.01）。结论：品质圈活动对减少非急诊患者急诊就诊有较好的效果，值得在临床工作中推广应用。
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关键词 品质圈；非急诊就诊；急诊准入标准
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.082
急诊是医院的急救窗口，主要负责危急重症的处理和治疗。由于社会经济的发展，急诊科拥挤已是目前国内外急诊科较为普遍的现象，并逐渐成为一个世界各国关注的公共卫生问题，因国家、地域和医院性质的不同导致急诊科拥挤的因素也各异，其中非急诊就诊者是重要因素之一［1］。目前很多不符合急诊就诊标准的患者要求急诊治疗，为了充分优化急诊的就诊流程，保障有限的急救资源得到最有效的利用，现急诊从2013年1月1日起针对“非急症患者急诊就诊”这一问题，运用PDCA方法开展了以减少非急症患者急诊就诊的发生率为目标的品质圈活动，效果满意，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料通过现状调查，品质圈小组对2012年7～12月来急诊就诊患者进行统计分析得出：总接诊人数11 685例。疾病类别分：妇产科疾病占45%，内外科疾病占35%，开药占5%，复查结果占15%。根据《急诊患者病情分级指导原则》，1级占2%，2级占13%，3级占32%，4级占53%。4级属于非急诊患者，可以在门诊就诊。
1.2方法品质圈小组在员工的培训，流程的改进，制定就诊标准等各方面的改进，减少非急诊患者急诊就诊。收集2013年2~7月的非急诊患者数据，比较品质圈活动前后的效果，进行统计分析。
2品质圈小组的组成
妇产急诊科的品质圈小组，共有7人，设护士长为督导员，选举1名组织、协调、管理能力较强的组员担任圈长，全面负责组织圈内活动，并推荐1名组员担任秘书，负责记录品质圈活动的内容，另设1名组员担任质控员，负责品质圈活动过程中的质量监控。小组成员经过专门培训，培训内容有品质圈活动原则、方法、所需资料，包括选题原则、因果分析、对照表的应用等。组员每月聚会1次，集中全体组员汇报活动进展情况及商讨解决在品质圈活动中发现的问题。
3品质圈小组的具体活动
3.1选题理由通过头脑风暴法，组员们共提出6个课题，从重要性、可操作性、紧迫性、圈能力4方面进行打分，最后确立“减少非急症患者急诊就诊”为目前急需解决的问题。其理由是非急诊患者为图方便前来急诊就诊导致急救资源被占用，真正的需要急救处理的患者得不到最好的处理；影响急诊正常工作秩序，急诊患者增多导致医护人员工作量增加；急诊患者等候时间延长，得不到及时的处理，易引发纠纷；不利于医院整体流程优化。
3.2设定目标根据调查结果、我科人力资源、条件限制和工作负荷量，我们设定目标为非急症患者急诊就诊发生率降至10%以下。
3.3原因分析通过特性要因图从人（护士、挂号员、患者）、环境、材料、制度流程4个方面找出导致非急诊患者急诊就诊的主要因素，包括以下几方面：（1）员工培训不足。护士对分诊流程不熟悉，分诊知识欠缺；二是挂号员，本身是非医学专业人员，一旦遇到患者强烈要求看急诊，不懂得判断就给予挂号。（2）关于急诊就诊相关规定不清晰，工作人员不能严格执行急诊就诊的范围和准入标准。（3）门诊挂号途径少，每当门诊就诊人数过多，患者挂不上号时，患者便要求挂急诊号。（4）患者缺乏健康宣教，部分患者或图方便，或得不到正确指引要求急诊就诊。
3.4制定对策及组织实施针对以上要因，小组成员制定相关措施并实施：
3.4.1进一步完善细化急诊就诊标准的内容和规范急诊就诊范围根据卫生部《急诊患者病情分级试点指导原则》，结合我科是妇产科专科急诊，制定了妇产科急诊准入标准，明确了病情级别3级以上才属于急诊准入标准，具体如下：(1)昏迷，休克，大出血，抽搐，脐带脱垂，腹痛（疼痛评分≥4分）。(2)妊娠期发热（T>38.5 ℃），妊娠期血压升高（BP>140/90 mmHg），妊娠期阴道流夜，妊娠期阴道出血，妊娠期腹痛，妊娠合并创伤，胎动异常，胎心率异常。(3)医师认为需要急诊诊治者。分诊护士必须按标准执行，患者病情符合急诊准入标准才可以在急诊就诊。急诊之所以就诊患者越来越多，一定程度上是由于没有严格执行急诊准入标准。
3.4.2加强培训开展分诊课程培训急诊分诊护士，注重专科护士的培训，提高专科技能，从而丰富分诊护士的理论知识，使其能准确判断患者的病情分类和严重程度，为患者提供适当的就诊方式。培训挂号员，为其发放急诊就诊标准相关培训资料，遇到不能判断的情况可指引患者到急诊进行评估。
3.4.3优化门诊流程孙梨萍，陈兰等［2-3］认为要接受门诊的患者因未及时与门诊取得联系，造成大量非急诊患者到急诊就诊，从而延长了需接受急诊就诊患者的等候时间。为此，医院提供了多种简单快捷的门诊挂号途径，经门诊流程的改造完善，患者可以通过网络预约，门诊服务台预约服务，诊间预约等方式挂号。当门诊满号时，对于非急诊者均派发“预约挂号指引”，指引其进行预约挂号或到其他院区就诊。门诊大厅设置专职的预检分诊护士，为识别急症把好第一道关，使急症患者能第一时间送到急诊室。
3.4.4优化急诊就诊流程急诊就诊者需由急诊分诊护士进行评估，确定为急诊后，在急诊室进行预挂号，实行先诊疗后交费，非急诊患者或不属于急诊就诊范围者，护士应劝导其到门诊相应专科治疗。
3.4.5加强患者关于急诊就诊相关健康宣教包括口头宣教，制作宣传单供患者阅读和张贴急诊就诊范围的告示，使患者得到有效正确的指引。
4评价方法
2013年2~7月急诊救诊11 685例，2013年2~7月实施品质圈后急诊就诊8588例。比较两组患者非急诊救诊发生率。
5统计学方法
采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
6结果
6.1有形成果（表1）
6.2无形成果通过这次活动，护士的理论知识水平得到很大的提高，对患者的健康教育更到位；同时，小组成员之间更加团结，增加急诊团队的凝聚力。
7讨论
目前，国内尚无统一的预检分诊系统，多数医院急诊尚无明确的分诊标准，也没有通过媒体在社会推广与宣传，取得公众的理解与支持［4］。很多非急症患者为图快捷前来急诊就诊，占用急救资源。据国外文献及国内急诊资料统计分析［5］表明，在急诊科就诊的患者中只有20％的患者属于真正意义上的急诊患者，而80％的患者是非急诊患者，与我科的情况相近。蒋琳的一项研究表明［6］，有39?5％的患者可以先在社区卫生服务中心就诊，属于非急诊就诊患者，故应提高社区卫生服务中心综合实力，倡导非急诊就诊患者优先至社区卫生服务中心就诊。所以制定急诊准入标准，严格执行预检分诊制度，并做好公众的健康教育，对合理利用急救资源有着重要意义。同时，在预检分诊中，护士应该做好患者的评估，在急诊准入标准下，根据患者的轻重缓急进行高效分流患者，才能有效缓解急诊拥挤的现状。
在此次品质圈活动中，通过员工的培训，流程的改进，制度的完善，缩短了真正需要急诊的患者等待就医、检查及治疗时间，增加了医师对真正需要急诊的患者的关注度和医患之间的沟通，从而减轻急诊医务人员工作压力，缓和医患矛盾，并使真正急诊患者得到优化治疗，所以减少非急症患者在急诊就诊在一定程度上可以缓解目前急诊拥挤状况，使真正急诊患者的权益得到更多的保障。
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参考文献
［1］陈妮，魏薇萍.急诊科拥挤成因、后果及缓解方案的研究进展［J］.中华护理杂志，2014，49(10)：1239-1242.
［2］孙梨萍.浅谈急诊预检分诊的常见问题和对策［J］.内蒙古中医药，2013，32(36)：117.
［3］陈兰.急诊预检分诊的研究现状［J］.护理研究，2011，25(9)：2259-2261.
［4］赵洁，王红萍，潘曙明，等.上海急诊医患分诊认知调查［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(7)：763-767.
［5］徐国英，薛晓艳.国内外急诊护理工作现状与发展趋势［J］.中国护理管理，2009，9(9)：8-10.
［6］蒋琳，胡祖鹏，徐思远.三级医院非急诊就诊现象产生的伦理问题探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25(5)：552-554.
（收稿日期：2014-07-02）
（本文编辑 崔兰英）