杨贵红 陈瑶瑶 石芬芬
摘 要 目的：评价肺复张(RM)对婴幼儿先天性心脏病围手术期呼吸道管理中的应用价值。方法：选择2011年10月~2012年10月我科收治的60例呼吸机辅助机械通气患儿给予肺复张，采用正压双水平复张(PEEP)结合恒压通气方式加以控制性肺膨胀(SI)，实现肺泡复张，观察肺复张前后患儿的呼吸力学和血气分析及血流动力学等指标变化。结果：所有患儿肺复张治疗后酸碱度（pH）、氧分压（PaO2）、吸氧浓度（FiO2）、肺静态顺应值（Cst）均呈逐步上升趋势，气道峰值（PIP）呈下降状态，与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)；但复张后12，24，48 h各时间点比较无统计学意义(P>0.05)；肺复张后平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）分别呈现不同趋势的降低和升高，与复张前比较差异有统计学意义(P<0.01)，复张时与复张2，5 min比较有统计学意义(P<0.05)。结论：对复杂先天性心脏病术后患儿呼吸道疾病早期应用肺复张可以有效促进塌陷、萎缩性肺泡复张，改善肺部氧合，同时增加肺容积并减少并发症的发生。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 肺复张；婴幼儿；呼吸道管理；集束化护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.053
Management and nursing of recruitment maneuver in infant respiratory
YANG Gui-hong,CHEN Yao-yao,SHI Fen-fen
(Hunan Provincial Children′s Hospital,Changsha 410007)
Abstract Objective:To evaluate the recruitment maneuver (RM) for infants and young children congenital heart disease of perioperative respiratory tract management application value and follow the curative effect observation of the care.
Methods:60 cases breathing machine auxiliary mechanical ventilation were given recruitment maneuvers,used positive pressure double level after a combined with constant pressure (PEEP) ventilation way to control lung expansion (SI),the realization of alveolar abdominal protracted war to strengthen the use and management of ventilator,trachea insertion nursing and postoperative rehabilitation care,observe the patient′s vital signs before and after,recruitment maneuvers,oxygenation index (PaO2 /FiO2),respiratory mechanics and hemodynamic changes such as indicators.
Results:All children with recruitment maneuvers pH after treatment,PaO2,FiO2,Cst all have been gradually rising trend,PIP falling state,compared with before treatment (P<0.05).Protracted war but abdomen 12 h,24 h,48 h each time point compared with no statistical significance (P>0.05).Lung after protracted war MAP,CI,HR,CVP presents different trends of lower and higher respectively,compared with before the abdomen had significant difference (P<0.05),abdomen compared with abdominal 2 min,5 min was statistically significant (P<0.05).
Conclusion:The application of complex congenital heart disease in children with respiratory diseases postoperative early lung after card can effectively promote the collapse,atrophic alveolar abdomen,improve pulmonary oxygenation,at the same time increase the lung volume and reduce complications.
Key words Recruitment maneuvers;Infants and young children；Respiratory management;Cluster of nursing
婴幼儿先天性心脏病术后合并发生的急性呼吸窘迫、肺不张、肺动脉高压等并发症多数病情较严重，术中血流循环较长、肺部感染，术后反复心力衰竭、监护难度较高［1］。加强术中呼吸道管理、预防呼吸道感染和缩短上机时间是降低手术死亡率、减少并发症、提高患儿生存质量的关键因素。临床表明，肺复张(RM)策略可以明显改善氧合，保持肺泡开放状态。因此，我科室通过该方法辅以护理治疗先心病呼吸道疾病患儿，临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2011年10月~2012年10月我科收治的60例先天性心脏病围手术期患儿为研究对象，男27例，女23例。年龄3个月～2岁，平均年龄(14.53±1.08)个月。体质量4.60～10.80 kg，平均体质量(5.73±1.04)kg。房间隔合并室间隔缺损恢复术后20例，法洛氏四联症16例，右室双出口矫治术后12例，主动脉瓣缩窄矫治术后9例，动脉导管未闭合术后3例，均在体外循环下行手术治疗后入CICU重症监护，接呼吸机辅助呼吸3.6～84 h。
1.2 方法 所有患儿均需气管插管，于CICU中进行生命体征监测和辅助机械通气治疗，采用同步间歇指令吸气模式，呼吸频率24～35次/min，吸氧浓度45%～65%，小潮气量6～12 mg/kg，呼吸机参数保持稳定30 min后，随即开始RM策略实施。RM前患儿痰液充分吸净，给予患儿口服水合氯醛，保持身体镇静后取仰卧位，调整吸氧浓度（FiO2）于指定数值后面罩罩实口鼻，机械通气模式采用呼气末正压双水平复张(PEEP)+控制性肺膨胀模式，小潮气量8 mg/kg，呼∶吸(I∶E)=1∶1.5，在原有PEEP基础上以20 cmH2O/min增加到40～45 cmH2O，维持30～100 s，保持其他参数不变，同时采用恒压通气方式加以控制性肺膨胀(SI)，持续 30～50 s，再以相同速度逐步减至到复张前PEEP，SI水平，若复张过程中出现严重心律异常、低血压等气压张现象，则立即终止RM并严密观察患儿身体各项指标变化情况。
1.3 循征护理 在实施复张治疗先天性心脏病患儿的同时辅佐呼吸道循征护理手段，具体表现为：（1）气管插管方式固定有序。（2）镇静剂合理使用。（3）坚强重症间巡视以保证及时规范的肢体约束。（4）保证气道充分湿度和温度。（5）及时给予吸痰压力确保呼吸道畅通。（6）气管拔管小心谨慎并做好防感染准备。
1.4 评价指标 对本组病例实施肺复张治疗前，治疗后12，24，48 h采集各动脉血并测定酸碱度(pH)、氧分压(PaO2)、FiO2、肺静态顺应值(Cst)、气道峰压(PIP)，同时记录复张前、复张后2 min、复张后5 min的平均动脉压(MAP)、心指数(CI)、心率(HR)和中心静脉压(CVP)数据。
1.5 统计学处理 采用spss 19.0软件处理，重复测量资料的比较进行方差分析，检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 肺复张治疗前后呼吸力学和血气分析比较（表1）
注：患儿肺复张治疗后pH，PaO2，FiO2，Cst均呈逐步上升趋势，PIP呈下降状态，与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)。但复张后12，24，48 h各时间点比较无统计学意义(P>0.05)
2.2 肺复张前后对血流动力学影响（表2）
注：本组患儿经肺复张治疗48 h后撤离呼吸机并拔出气管插管，无急性呼吸道窘迫征、纵隔气肿、肺不张等并发症发生。肺复张后MAP、CI，HR、CVP分别呈现不同趋势的降低和升高，与复张前比较有显著性差异(P<0.05)，复张时与复张2 min、5 min比较有统计学意义(P<0.05)
3 讨 论
3.1 肺复张应用于先天性心脏病患者的意义 肺复张的本质意义是尽可能适度、恰当的复张和开放塌陷的、无通气功能的肺泡，而塌陷和萎缩的肺泡是急性呼吸窘迫征及肺不张等恶性并发症的生理病理特征，是其致病的基础性因素［2］。肺复张使通气肺泡与之相连而保持气道持续性开放，从而增加患儿术后功能性残气量，降低血流动力学比例失衡，改善氧合功能。由于婴幼儿的手术措施的特殊性和甚微性，术后若不能及时管理呼吸系统使其达到正常生命状态，极易造成营养不良、病情严重恶化及呼吸循环并发症的发生［3］。因此，采取积极有效的防治措施，使塌陷的肺泡重新复张并保持持续开放状态，临床意义重大。
3.2 肺复张的疗效及安全性 研究表明，应用肺复张可以明显改善肺部组织顺应性并减少血管外水肿，使血流通气指标更加匹配。RM策略强调呼吸机辅助吸气时肺泡之外的临界压力值，并且维持相对稳定的体内血流循环［4-6］。不同的肺复张方法在改善血氧饱和作用时间各有差异。由于小儿胸外科手术的临床特异性，采用多种肺复张方法联合应用，其效果更为显著［7］。本研究采用PEEP结合恒压通气方式加以控制性SI应用于先天性心脏病患儿的呼吸道管理，该模式实施肺复张后与自身传统常规机械通气相比，所有病例均未出现严重并发症以及严重心律失常、呕吐、心率缓慢、误吸等不良反应，证明该方法安全有效。同时加强患者围手术期呼吸道的护理干预，从吸痰、插管拔管、呼吸机的日常监护的CICU病房的无菌操作，能有效辅助肺复张的应用并帮助患儿度过手术危险期，提高手术的成功率。本研究结果表明应用肺复张患儿pH，PaO2，FiO2，Cst均呈逐步上升趋势，PIP呈下降状态，提示肺复张手法增加呼吸气末的顺应性，维持较高的动脉压和气道压，使萎缩和顺应不够的肺泡达到平衡状态，延长气体交换时间。此外，患儿肺复张治疗后pH，PaO2，FiO2，Cst均呈逐步上升趋势，PIP呈下降状态，说明RM可以有效提高肺内气体分布和流向，减少肺气肿、肺不张及肺高压并发现象，同时增加肺泡表明活性组织和肺泡蛋白的损失，使信使RNA充分表达而改善血脑屏障功能［8］。
综上所述，对先天性心脏病患儿早期应用肺复张加以循征护理辅助通气，有效缩短患儿上机时间和各种并发症的发生，极大地提高了临床呼吸机及监护床位的周转和利用。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］ 王 玉，高 丽.小潮气量通气联合肺复张策略在治疗急性肺损伤患儿中的肺保护作用［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(6)：433-435.
［2］ 章 隽，赵呈恩，马 敏，等.肺复张联合双水平气道正压通气治疗急性呼吸窘迫综合征的研究［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(26)：2862-2864.
［3］ 赵小龙，李茂琴，许 铁.急性呼吸窘迫综合征机械通气肺复张的研究进展［J］.中国全科医学，2010，13(15)：1715-1718.
［4］ 于湘友，陈淑萍，于朝霞.两种肺复张方法治疗急性呼吸窘迫综合征的效果比较［J］.中华急诊医学杂志，2010，19(7)：749-752.
［5］ 杨国辉，王春艳，宁 睿.高呼气末正压加肺复张治疗急性呼吸窘迫综合征［J］.中国危重病急救医学，2011，23(1)：28-31.
［6］ 童亚林，缪洪城，冯小艳，等.加强呼吸道管理对吸入性损伤气管切开患者肺部感染的防治作用［J］.中华烧伤杂志，2010，26(1)：6-9.
［7］ 徐连凤，修麓璐，赵秀峰，等.先天性心脏病患儿直视手术后呼吸道管理［J］.护士进修杂志，2013，28(9)：855-857.
［8］ 杜 萍，魏 芳，杨国荣.肺叶切除病人手术前后呼吸道管理［J］.中国医药导刊，2010，12(5)：881-882.
（收稿日期：2013-11-19）
（本文编辑 冯晓倩）