张楚惠 张爱芳 杨雨竹 刘小婷
摘要本文总结了腹腔镜下根治性膀胱切除、全去带乙状结肠原位新膀胱术病人术后护理体会。术后清除脂肪液在此基础上，在切口各个阶段选择合适的水胶体敷料与藻酸盐敷料；通过低负压对渗漏加以处理，并且为其提供优质的全身护理，饮食指导等，治疗效果满意。
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关键词 膀胱癌；湿性换药；引流管渗漏；脂肪液化
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.068
切口脂肪液化［1］，是由于手术过程中使脂肪毛细血管受到热凝固作用而形成一定的栓塞，从而导致血运差的脂肪血液供应出现问题，具体特征是切口渗出淡黄色物质，其里面存在脂肪滴，在挤压的时候有所提高，没有臭味，没有疼痛、红肿症状［2］。引流管口渗漏能够造成附近皮肤病变，严重的还能够造成切口感染，使病人更加痛苦。腹腔镜下根治性膀胱切除、全去带乙状结肠原位新膀胱术非常繁琐，主要是通过电刀止血，手术之后需要留下若干管道，同时还会对消化系统有所牵扯，正是由于这一个方面的原因，术后护理对病人具有十分苛刻的要求［3］。我院2013年1~10月10例肥胖膀胱癌根治术病人因为知识不足、遵医嘱行为不强，造成引流管口周围渗漏，发生脂肪液化，使切口部位愈合情况相对较差，增加护理工作难度。为此，我们邀请伤口专科护士会诊，对病人进行个性化护理，效果满意，现将护理总结如下。
1临床资料
医院就诊，病理检查与膀胱镜检确诊为浸润性尿路上皮癌。即行根治性膀胱切除、 全去带乙状结肠原位新膀胱术，术后留置尿管、引流管等。手术后4 d，病人均出现腹胀、腹痛，经查为患者未听从医师的医嘱，在肛门未排气时饮水。在术后第8~9天，病人腹部切口形成少量的淡黄色渗液，对其进行常规换药处理1周仍无改善，同时渗液量不断提高；输尿管导管附近渗出许多淡红色液体，并且病人感觉导管附近部位疼痛，通过局部止痛与换药治疗之后，仍然没有取得理想的疗效。邀请切口专科护士会诊，对病人行全身与切口个性化处理后，发现其引流管渗出量大幅降低，当每天渗出小于5 ml时，可将其负压引流管拔除，然后对病人实施切口二期减压缝合处理。1周后病人均切口愈合，拆线出院。
2护理评估
2.1切口首次评估本组病人切口处在下腹部，拆线后面积大约10 cm×8 cm×3 cm，基底存在黄色脂肪组织，挤压的时候其渗液量提高，没有臭味，能够看到脂肪滴漂浮，无潜行，附近没有出现红肿症状，皮温保持在正常状态，病人没有感觉到切口疼痛。
2.2输尿管导管周围渗漏的首次评估出现渗漏的原因是因为术中通过乙状结肠取代新膀胱，为降低对其产生负担，在对其进行手术的过程中还利用支架把输尿管自新膀胱拉出体外，病人没有遵循医嘱，在肛门没有排气的时候就喝水，从而造成肠胀气，同时伴有严重的腹胀，最终使腹腔的压力有所提高，使新膀胱内容物（尿液）渗漏到盆腔，形成渗出液。当将输尿管导管附近敷料清除的时候，切口表面依旧能够看到大量的渗液，附近皮肤出现红肿，同时具有浸渍、红疹症状，病人感觉到有一定的疼痛，然而没有感觉到腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张，体温处于正常状态，通过观察，病人没有发生腹腔感染。
2.3全身评估由于手术病人害怕自己的病情难以恢复，使其精神非常紧张，出现失眠现象。病人在没有排气的时候，给予静脉高营养液静脉滴注，其营养水平不良，通过实验室检查显示：血红蛋白86.6 g/L，总蛋白45.3 g/L，白蛋白含量为20.7 g/L，血糖含量为9.6 mmol/L，前两者含量相对较低，血糖指标含量相对较高，最终对其切口愈合产生不利作用。
3切口护理
3.1切口脂肪液化的处理切口脂肪液化应尽快处理并有效引流。由于渗出液相对偏多，因此为了方便引流，首先将切口缝线拆去，对基底液化脂肪全都清除，然后加上藻酸盐敷料，通过灭菌纱布与腹带对其进行包扎，按照渗出量大小，尽快对敷料进行更换。换药4 d后，局部渗液大幅降低，基底长出红色肉芽组织，接着填塞上水胶体膏剂，盖上无菌纱布，2 d换药1次。12 d后，基底长出红色肉芽组织，切口范围明显减少，变为 7 cm×4.5 cm×0.3 cm后，对病人再次进行减压缝合，通过这种方式加快切口愈合速度。
3.2输尿管导管周围渗漏的处理清洁附近皮肤，将藻酸盐敷料填上，用无菌纱布覆盖，因具有相对较多的渗液，同时换药过于频繁，治疗作用相对较小，然后变成用低负压引流瓶收集渗液。利用输尿管导管渗出口把一次性单腔导尿管插入盆腔，通过缝线固定于输尿管导管上，与负压引流瓶相连。定期对瓶体进行挤压，通过这种方式使其始终处于负压状态，每天更换引流瓶。对附近皮肤红疹涂抹护肤粉，并盖上无菌纱布。1周后，皮肤红疹消退，皮肤没有再次受伤；2周之后，渗液量大幅降低，每天的量小于5 ml。
3.3全身治疗每天使用2次抗菌药物；口服1 g碳酸氢钠，每天2次，以碱化尿液；按照化验结果静脉滴注人血白蛋白，以提高蛋白摄入量，加快切口愈合速度。
3.4加强营养支持与知识宣教禁饮、禁食阶段，按照医师告知的注意事项，静脉滴注高营养液，每天监测4次血糖，按照检测结果为病人调节静脉高营养液的滴速；病人肛门排气、排便后，指导多饮水，少食多餐，进食易消化、有营养的物品，禁止食用易产生胀气的食物。要求同病情、同治理方法的病人对其讲解经验，介绍恢复膀胱功能的方法，增强病人信心。
3.5肠道的护理因利用乙状结肠替代新膀胱，肠黏液偏多，可每天用碳酸氢钠冲洗尿管1次。冲洗过程中勿用力，以防止引起腹痛或使渗液量提高，并注意观察引流管处于通畅的状态，认真记录引流量。为充分确保病人大便通畅，遵医嘱口服肠泰口服液，每次10 ml，每天3次；每天用石蜡油润滑手指后，对其实施人工扩肛处理，动作轻柔。
3.6加强医护、医患交流互动以往处理切口的工作大部分是医师亲自实施，他们对切口的湿性愈合思想仍然处在一个逐渐接受的时期，所以在伤口专科护士护理的过程中，需要细致深入地阐明切口的评估，详细讲解各个阶段的处理事项与敷料的特性等，从而能够获得病人与医师的信任。
4讨论
4.1科学选择新型敷料有研究指出，湿性条件下切口愈合的时间是干性的一半［4］，最终形成了一种全新的湿性愈合理论。现阶段，随着医学的不断发展，出现大量的新型敷料，选择合适的敷料非常关键。本组病人均使用藻酸盐敷料，具有非常高的吸收渗液能力，适合中、大量渗液的切口。作为糊状水胶体，切口护理膏能够使切口局部形成微酸、低氧的密闭湿润愈合环境，能够提高表皮细胞的迁移速度，可以在很大程度上提高肉芽组织生长速度。造口护肤粉中含有瓜尔豆胶与羧甲基纤维素钠，其吸收性能非常强，可以高质量的吸收造口排泄物，使附近皮肤处于一种干爽的状态，最终能够使皮肤病症降低。
4.2通过负压引流瓶进行低负压引流简单有效研究指出［5］，引流管附近渗漏能够通过造口袋进行处理。然而我们所研究的病人渗漏位置是耻骨联合上部，同时伴随着脂肪液化现象，且切口愈合状况非常不理想，该种方式很难实施；同时，病人皮肤附近出现了一定的浸渍与红疹，这就在很大程度上增加了粘贴造口袋的难度。笔者选择以负压引流瓶收集渗液，这种方式便于取材，同时其负压相对较小，具有相对较高的安全系数（损伤的几率小），并且可以有效地记录渗出液的量与性状，该种方式在实践中具有较高的可操作性。
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参考文献
［1］白志芳，王瑞兰，梅旭.1例肝癌切除术后切口脂肪液化的护理［J］.中国保健营养，2013(9)：216.
［2］胡国栋，王秀，柳青，等.改良的乙状结肠膀胱术治疗膀胱癌［J］.中国医科大学学报，2012，41（8）：760-761.
［3］王芳.造口袋在腹腔引流管口渗漏护理中的效果观察［J］.实用医技杂志，2013，20（2）：218-219.
［4］李小芳.湿性愈合疗法在手术切口Ⅱ期愈合中的护理研究［J］.中国医药指南，2011，9（31）：191-192.
［5］黄漫容，肖萍，吴少云，等.一件式造口袋在引流管渗漏护理中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：1022-1023.
（收稿日期：2014-05-30）
（本文编辑陈景景）