李丹 李小英 张倩 毛莹莹
摘要目的：探讨颈椎手术患者体位失效模式的制定及应用效果。方法：选择2013年3月~2014年3月接受颈椎前路手术的患者100例作为研究对象，并随机等分为观察组和对照组。观察组按照自制的手术体位失效模式进行手术处理，对照组给予常规体位护理。比较两组患者术后舒适度及体位相关损伤发生率。结果：观察组患者舒适感优于对照组（P<0.05），手术体位并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：颈椎手术体位失效模式，科学安置手术体位可以保障手术过程更规范、更安全，减少患者被迫体位的不舒适。
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关键词 颈椎手术；失效模式；手术体位
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.027
作者单位：510630广州市南方医科大学第三附属医院手术室（李丹，张倩，毛莹莹），长沙卫生职业学院护理学科部（李小英）
李丹：女，本科，护师，护士长
通信作者：李小英
颈椎损伤致残率高，手术是治疗颈椎损伤有效的方法之一［1］。文献报道，麻醉和手术中改动患者体位可致严重的循环功能紊乱，增加手术危险［2］。体位安置不当往往导致患者的神经、血管损伤、肌肉扭伤等体位相关并发症。失效模式主要通过对系统各组成部分进行事前分析，评估各种原因出现的可能性，对各种潜在流程失效进行改进［3］。本文根据失效模式理论，制订颈椎手术体位安置流程及实施方案。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年3月~2014年3月本院100例颈椎病患者作为研究对象。纳入标准：经CT或磁共振检查确诊颈椎骨折；均采用颈椎前后路减压、复位植骨融合内固定术；均为全麻；知情同意自愿参加本研究。将100例患者随机等分为观察组和对照组。观察组男33例，女17例；年龄18~66岁，平均（45.11±10.28）岁。对照组男32例，女18例；年龄18~68岁，平均（45.08±11.37）岁。两组患者在性别、年龄、病情、手术方式等方面比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组给予常规体位护理，观察组按照手术体位失效模式进行护理，具体如下：
1.2.1组建风险评估团队建立由科护士长、临床主任/副主任医师、主任/副主任护师、麻醉医师、医务管理人员的评估团队，共10人，均为高级职称。对团队成员进行失效模式、颈椎手术体位安置、体位风险管理培训，共同评估风险，制定流程。
1.2.2体位失效模式实施方案
1.2.2.1标准体位安置（1）平卧位。全麻后，护士托扶头部，沿纵轴方向稍加牵引，头部抬高3~5 cm，由2名医护人员托扶躯干随头颈共同移动协助安置手术体位，双肩下垫放肩垫，颈下垫圆枕，使颈椎处于水平位置，两侧摆放头圈固定头部，上肢旋前位，手掌向后，下肢沿身体两侧平行用约束带固定于膝关节上3~5 cm，膝关节下垫半圆形软垫。（2）平卧-俯卧位变换。麻醉医师保护患者头部及气管导管，巡回护士固定静脉通路并保持通畅，医护人员立于手术床同侧分别托住患者颈肩部、腰臀部、膝踝部，使脊柱以水平位移至手术床对侧，再用滚动法翻转置于俯卧位，将头部放至马蹄形头架上，暴露气管导管，眼部放于头架悬空处，眼眶与头架接触处均辅以棉垫，双手臂置于可调节托手架上，肩肘呈90°，用宽胶布将两侧肩部皮肤向胸腹方向牵拉，以绷紧术区皮肤。胸部下放软垫支撑，髂棘两侧分别垫方垫，悬空腹部，双膝关节、足背处各垫一小软圈，足趾悬空。（3）俯卧-平卧位变换。术毕将平车紧靠于手术床一侧，并踩下刹车。用两床厚软垫纵向放于手术床与平车连接处，检查佩戴颈托以制动，麻醉医师托扶患者头部、医护人员立于手术床同侧分别托住患者颈肩部、腰臀部、膝踝部将身体翻转成平卧位，并顺势轻移至推车。
1.2.2.2规范体位管理（1）手术安排。护士长根据手术大小、护士能力体力安排手术，减少体位风险。（2）监测体位变化。巡回护士对手术牵拉、患者躁动、医护人员倚靠支撑物等行为进行监督，排除使体位移动因素。（3）术中保暖。除手术部位外均应加强保暖，严密观察患者肢体、血液循环情况及皮肤的颜色、弹性和张力。（4）重点部位保护。防止俯卧位（眼睛、会阴部、胸廓）、侧卧位（耳廓、腋神经）部位的损伤，上臂外展<90°，托手架与手术台床水平安放。
1.2.2.3严格术后交接与普通科室交接，包括手术体位、手术时间、受压部位皮肤、出血量等情况详细交接。
1.3效果评价
1.3.1舒适度参照线性视觉模拟评分标尺［4］，自制颈椎手术患者术后舒适度调查问卷。标尺左端计为0分，右端为10分，得分越高越不舒适，0~3分代表舒适，4~7分代表一般舒适，8~10代表不舒适。问卷经6名专家对此问卷进行评定，内容效度为0.89。经小样本预试验，调查表内部一致性Cronbach′s α值为0.84，具有较好的信效度。
1.3.2体位相关损伤记录患者术中发生急性压疮、神经损伤、受压性脱发、受压性疼痛等情况。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计软件进行数据处理，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者舒适度比较（表1）
2.2两组患者术后体位相关损伤情况比较（表2）
注：对照组19例相关损伤中包括急性压疮2例，神经损伤1例，受压性脱发5例，受压性疼痛11例；观察组8例相关损伤中包括急性压疮1例，受压性脱发2例，受压性疼痛5例
3讨论
目前，颈椎前后入路手术普遍采用先行后路手术再行前路手术的顺序，根据手术要求体位相应采取先取俯卧位再仰卧位［5］。对于高位颈椎损伤，特别是合并截瘫者，因心脏交感神经受损，高级中枢对心脏交感神经的支配受阻，使副交感神经处于相对兴奋状态，阻滞了血管的舒缩功能，同时麻醉诱导致低血压、心动过缓、心律失常等，更应加强翻身改变手术体位过程的安全性，以确保手术的顺利完成。
实施颈椎手术体位失效模式之前，我院已开展颈椎前后路手术，获得较好的手术效果，但仍存在有待解决的问题，如体位安置欠规范，访视交接不到位，体位并发症发生率较高。针对上述情况，本研究参考失效模式设计了适用于颈椎前后路手术患者手术体位实施方案，规范了术前访视、术后交接等护理服务行为，减少体位安置的随意性。要求医护人员按照方案内容正确转换体位，实施体位管理，对影响手术体位因素进行动态观察，使颈椎手术体位规范、安全、舒适。医护人员为了更好地满足手术患者健康需求，通力合作，均严格按照安置体位标准要求操作，使整体护理与整体医疗有机结合。结果显示，观察组患者手术体位的相关损伤发生率低于对照组，且患者舒适度优于对照组。
综上所述，颈椎手术体位失效模式，科学安置手术体位既可以使手术过程更规范安全，又可以减少患者被迫体位的不舒适，有效提升护理服务质量。
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参考文献
［1］巨会萍，毕晓娟，张秋芬.颈椎前后入路联合手术体位安置的护理［J］.护士进修杂志，2009，24（20）：1897-1898.
［2］马慧罗，王晓娟，孔祥越.体位固定改良法在颈椎后路手术中应用的效果［J］.解放军护理杂志，2010，27（10A）：1509-1510.
［3］吕刚，姚红玲，曹琼华，等.颈前入路颈椎手术体位垫的设计与应用［J］.中华现代护理杂志，2013，19（14）：1713-1715.
［4］黄登会，杨晓莹，韩童利.颈椎前入路手术体位的改进［J］.护理学杂志，2009，24（20）：42-44.
［5］周亚昭，芮琳，李雪云，等.护理体检评估在强直性脊柱炎后路手术体位护理中的应用［J］.中华护理杂志，2009，44（6）：517-518.
（收稿日期：2014-04-23）
（本文编辑 陈景景）