章莹 付伟
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.009
Orem的自护理论强调个人应对与健康相关的自我照护负责，护理的任务旨在帮助患者提高自我照护能力以促进健康，提高生命质量，护理的最终目标是恢复和增强个体以及社会的自护能力。将Orem自护理论应用于老年护理实践，有利于帮助老年人调整生活方式行为向健康转变以及在疾病状态下的自我管理，对当前我国老年护理学的发展和实践具有重要指导意义。
1Orem护理理论
1.1理论背景自护理论的研究始于1958年，当时Orem在华盛顿州卫生教育福利部教育司担任护理咨询顾问，她对以下问题进行了深入研究［1］：第一，护理是什么；第二，护士应该做些什么；第三，护士的工作成效是什么；第四，人们为什么需要护理；第五，在何种情况下需要接受他人的护理照顾。正是在寻求这些问题答案的过程中逐步形成和发展了自护理论。1959年出版的《职业护理教育课程设置指南》被认为是Orem理论的雏形。作为美国天主教大学课程小组委员会一员，Orem意识到将护理工作理论化的重要性。20世纪70年代初，随着医学的发展和疾病谱的变化及人们的社会价值、社会文化以及对健康态度的转变，人们对护理的需求不断增长。Orem根据其丰富的个人护理经验，结合哲学、心理学、物理学、社会学、逻辑学，于1971年正式提出自护理论，《护理：实践的概念》则被认为是其理论的精髓和结晶。
1.2理论来源Orem的理论有学者将其归类为系统论、交互模式，有的将其划为发展模式。Orem定义的概念来自这些范式，自护理论由此演变而来。她对健康的定义、整体人的概念以及护理系统的应用都来源于系统理论。另外，Orem视有自护缺陷的人为社会依赖，将有自我照护能力并且能够满足一般的自护需要描述为一种更全面的发展。
自护理论符合Henderson的需要理论，也符合Abdellah等的功能理论。Henderson定义了14种需要，Orem的自护需要与Henderson定义的需要是类似的,但其独特之处在于强调自我照护的能力。此外，Orem的自护理论还借鉴了马斯洛的需要层次理论，艾里克森的心理社会发展理论，塞里的应激理论，等等。
Orem提供了一个基于其他理论、创立和发展护理新理论的一个很好的例子，激励护士从其他学科理论中提取和衍生护理理论［2-3］。
1.3理论的主要内容Orem的理论由3个部分组成［4］，即“自护理论”“自护缺陷理论”和“护理系统理论”。自护理论强调以自我照护为中心，最终目标是使患者承担起自我照护的责任，它说明了什么是自护，每个人都有自护的需要，自护需要是以每个人的健康状况以及生长发育阶段的不同而不同。自护缺陷理论是Orem自护理论的核心，它阐明了个体不能或者不完全能进行有效的自我照护时就需要护理照顾以及护理帮助。护理系统理论指出，护士可以依据患者的自护需要或自护能力的不同而采取3种不同的护理系统，即全补偿系统、部分补偿系统和支持-教育系统［1］。
1.4理论的主要特点Orem理论有以下4个主要特点：第一，普遍性。自护理论是当代应用最广泛的护理理论，被广泛应用于临床和社区护理（在我国主要以健康教育的形式开展）、护理教育、护理科研,开发了众多量表，其中ESCAI(Kearney and Fleisher′s exercise of self-care agency instrument)被惠特斯通和里德用来检测老年人健康促进及其阻碍因素，费尔登也用其监测辅助-教育的护理干预对提高老年中风患者自护感知的效果［5］。第二，创新性及清晰性。自护理论不仅强调个体对健康的责任，同时也强调了护理工作的艺术性，提出了如何判断并提供最佳的护理方案，这在当时的背景下具有较强的创新性。理论的3个部分及其核心概念、核心概念之间的关系和构成,简单明了、清晰度高，所用概念和观点多数是护理人员所熟悉的术语。第三，逻辑性。许多研究结果验证了自护理论有较强的逻辑性，如Tao等人的“社会环境因素对接受家庭护理服务的患者再入院的影响”的相关性研究中，清晰地阐明了接受家庭护理服务患者的自护需要、社会环境因素、自护能力与再入院（自护缺陷）之间的因果关系［6］。
1.5理论的局限性Orem自护理论的局限性主要表现在护理服务对象范围方面，Orem理论将护理对象局限于患者，包括急性病与慢性病，对健康人的应用阐述不够。自护理论需要患者与护士的互动，对于那些拒绝获得最大自我照护能力的患者，该理论的应用受到一定限制。另外，Orem自护模式应用过程复杂，不仅要求护士具有一定的专业水平，还要具备人文、社会、心理学知识及护患沟通知识及技巧，敏锐的洞察力，丰富的临床经验；还需要护士具有高度责任感，既要满足患者自护需求，又要充分把握好自己的责任，以免影响患者的康复，甚至发生不必要的医疗事故［7］。
2.Orem自护理论在老年护理中的应用
2.1国内目前国内已有较多护理人员开始认识到应用Orem自护理论对提高老年人生活质量的意义。如张连辉［8］在一项运用Orem自护模式对群居老人进行护理的研究中，根据老年人自护能力的不同，分别为其提供不同的护理系统，结果显示,自护模式对提高群居老年人生活质量有着较实际的应用意义。陈汝文［9］对1例2型糖尿病老年患者应用Orem自护模式，连续访视6次，使其基本掌握糖尿病知识和胰岛素的注射方法，有效控制了血糖。陈婕［10］的研究显示，应用自护理论进行护理，能够提高住院高龄慢性病患者的自护能力，改善其生活质量。李小英等［11］以Orem自理模式为指导,为脑卒中康复期患者制订个性化的家庭康复训练方案,进行为期3个月的护理干预随访,结果显示,老年人在力气、情绪、日常活动能力、行动能力、手功能、社会参与６个领域均有明显提高。
2.2国外国际上关于自护理论应用于老年护理方面的研究较多［12］。主要有以下6个方面：
2.2.1自护行为影响因素Piyanee［13］对泰国在1990~2008年期间，以Orem自护理论为指导,探讨老年人自护行为的20项研究做了Meta分析，发现影响老年人自护行为主要因素包括自我概念、社会支持、自护能力，次要因素包括家庭关系、健康信念、内在控制、健康状态以及外在控制。
2.2.2药物管理在美国，Susan等［14］以Orem自护理论为指导,探讨在医疗设施良好的社区，能够独立生活但服用多种药物的老人对药物自我管理情况，通过问卷和访谈收集信息，归纳法分析资料，最后提炼出3个主题：能否有效地管理药物，规律的生活以及适当的老化，使研究人员对这一群体的老年人药物的自我管理情况有了深入的认识。
2.2.3健康教育Pratsani［15］研究老年高血压病患者的现有条件、钠摄取量的有关知识、钠盐减少的自护能力、自护行为之间的关系以及验证这些变量是否与Orem的自护理论相一致，结果显示,这些变量都与尿钠排泄量相关，上述变量之间的关系能够用Orem的自护理论清晰地作出解释，其中钠盐摄取的有关知识以及钠盐减少的自护能力是最重要的变量，对疾病的控制意义最大。该研究再一次验证了Orem自护理论在老年人健康教育中具有实践意义，研究者建议作为初级卫生保健的护理人员，早期识别老年高血压病患者的潜在健康问题，为其提供有效的保健知识，做好健康教育工作，鼓励患者自我照护。
2.2.4院内养老问题在土耳其，Karagozoqlu［16］等基于自护理论探讨该国居住在养老院的老年人厌倦感与自护能力以及这两者之间关系，发现居住在养老院的老人自护能力下降，他们普遍心情低落，并且这种疲惫和无力感影响他们的自护能力。
2.2.5预防性家庭访视在荷兰，Ada［17］将Orem自护理论作为研究的理论框架，调查本国护理人员对老年人预防性家庭访视及健康教育现状，包括参与老年人预防性家庭访视的护理人员数、访视的时间、访视的预防疾病类型以及在访视中的具体活动等，结果显示，尽管政府和医护人员已经意识到预防性访视对于老年人健康的重要性，但是由于工作量巨大，该国社区护理人员和护理辅助人员对这一活动的投入较少，主要以健康教育为主。Ada指出，在威尔士和丹麦等国家，早在1990年以前，预防性家庭访视工作已积极地进行，并且收效甚好；政府应加大投入，鼓励医护人员对预防性家庭访视进行更深入的研究。
2.2.6如何降低再入院率在匈牙利，Zrínyi等［18］研究老年患者自护能力在住院期间是否有所提高，即评估护理工作是否可以提高老年患者的自护能力，提出提高患者自护能力是降低患者再入院率的有效途径。与此同时研究人员还呼吁，开发能够方便有效评估患者自护缺陷、对患者进行分类以及决策患者是否需要护理干预的测量工具。
3Orem护理理论对我国老年护理的启示
3.1应对人口老龄化中国自2000年步入老龄化国家的行列以来，老龄人口的发展趋势、老龄人口的健康问题以及相关的社会问题等已逐渐受到重视。根据我国学者和联合国人口司预测，2050年我国65岁及以上老人将达到3.34亿［10］。面对如此庞大的老年人口，如何照护好老年人，缓解社会经济负担，保证老年人生活质量，一直是政府和相关机构关注的问题。Orem的自护理论认为，人具有自我照护的能力、权利和义务，参与自护活动，能够帮助老年人保持功能完好，延缓衰老，享受独立生活的乐趣。由此，运用Orem理论，提高老年人的自护能力，鼓励其自护行为，参与自护活动势必成为解决持续增长的老年人口带来的一系列问题的有效途径。
3.2探讨老年公寓护理模式伴随着人口老龄化的进展，独生子女与赡养老人的问题凸显，传统的家庭养老模式已逐渐不适应当今社会形势，养老负担慢慢地依赖于社会，由此养老服务机构日趋壮大，其中老年公寓将成为养老服务机构的主要形式之一。彭艾莉［19］在探讨老年公寓护理模式中提议，可以运用Orem的自护理论作为指导，将公寓老年人自理能力进行分型，分别采用全补偿、部分补偿、支持-教育的工作模式进行护理，有利于提高老年人的自护能力,进而提高其生活质量，同时也有利于老年公寓的有效管理和资源的有效利用。
3.3应对老年痴呆症患者自中国进入老龄化社会以来，老年痴呆症的发病率逐年增高，60岁以上老年人的痴呆率平均为3.5%［20］，已成为对老年人健康状况和躯体功能影响最大、最令家庭负担沉重的慢性病。台湾学者王賓英在描述痴呆症日常生活照顾目标中提到“期待在照顾过程中，维持与增进长者的自我照顾能力”［21］。痴呆症治疗中的“职能治疗”，在台湾广泛应用，并具有显著疗效。职能治疗为健康照护与康复专业，注重个体的职能表现，帮助各时期痴呆症患者维持或增进日常生活功能，鼓励其继续主动从事相应的职能活动，保持患者的满足感，尽可能地帮助患者达到独立［22］。这与自护理论认为护理的目标是帮助人们提高自我照护能力相一致。由此，笔者认为，运用自护理论对于痴呆症患者，尤其是痴呆早期患者进行干预，有助于延缓其疾病发展，提高其生活质量，减轻家庭和社会负担。
1990年世界卫生组织提出健康老年化战略［23］,旨在帮助老年人能够保持较好的身心健康，拥有较健全的智力、心理、躯体、社会和经济的功能状态，将疾病和生活不能自理推迟到生命的最后阶段［24］。Orem的自护理论对老年护理具有积极的指导意义［1,25］。相对于国外大量的自护理论应用于老年护理的研究相比，我国在这一方面的研究形式较单一。笔者建议护理研究者、护理管理人员、护理临床工作者应以Orem的自护理论为指导，借鉴国外成功经验，研究分析影响我国老年人自护能力的主要影响因素，积极探索提高老年人自护能力的方法和途径，尝试进行老年人预防性家庭访视活动等，最大限度地激发老年人的独立性，训练其独立生活的信心和能力，提高其生活质量，延长老年人健康预期寿命。
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（收稿日期：2014-02-22）
（本文编辑陈景景）