祝金晖 豆艳明 胡娜
摘要目的：探讨深低温停循环下肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）后患者血流动力学的监护，及早发现并防治肺动脉高压和肺水肿。方法：通过对50例行PTE手术患者的血流动力学监测，重点监护右心功能、肺动脉压力、肺水肿，并采取早期处理及护理措施。结果：本组50例患者中46例患者存活，术后血流动力学指标较术前明显改善，肺动脉压力明显下降（P<0.05）。其中20例术后出现肺水肿，经积极治疗护理痊愈。结论：PTE术后监护的重点为监控右心功能、肺动脉压力，及早发现并采取措施降低肺动脉高压，防治肺水肿，改善右心功能，是患者术后恢复的关键。
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关键词 肺动脉血栓内膜剥脱术；慢性栓塞性肺动脉高压；深低温；间断停循环doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.020
慢性肺动脉栓塞导致严重肺动脉高压、右心后负荷增加、低氧血症，临床表现为呼吸困难，内科治疗效果不佳。肺动脉切开取栓及内膜剥脱是目前最有效的治疗手段，能明显改善患者的症状和预后［1-2］。而在术中找到正确的肺动脉剥离层并完整剥离出血栓及增厚的内膜，是深低温停循环下肺动脉血栓内膜剥脱手术（PTE）成功的关键［3］。对于停循环的手术，术后监护有其特点，正确的监护对术后患者的恢复至关重要。2006年3月~2013年12月我院共有50例慢性血栓栓塞性肺动脉高压行PTE术患者，手术成功率92%，现将术后ICU监护护理经验总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者50例，男38例，女12例。年龄(43.35±12.51)岁。病程(3.70±3.43)年。术前心功能Ⅳ级14例，Ⅲ级27例，Ⅱ级9例。肺动脉造影证实血栓栓塞病变位于肺动脉亚段以上水平，肺循环阻力(PVR)为(1296.84±508.80)dyn/（s·cm-5）。手术采用深低温停循环下内膜外翻技术，鼻咽温降至18~20 ℃。每次停循环20~25 min，双侧总停循环时间不超过50 min。本组全部为双侧病变，平均停循环(34.30±21.74) min。术毕返ICU由专人护理，进行血流动力学监测，比较手术前后血流动力学指标情况。
1.2统计学处理应用spss 13.0软件进行统计学分析，计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2结果
术后46例存活，4例死亡。死亡原因：2例术后残余肺动脉高压，出现肺动脉高压危象，发生急性右心功能衰竭；2例术后24 h内发生严重再灌注肺水肿，呼吸功能衰竭。术后早期一过性肺动脉高压28例，24 h后PAP及PVR明显降低；再灌注肺水肿22例，多发于术后24~72 h。术后完全清醒时间(72.30±21.40) h。手术前后肺动脉收缩压（sPAP）、平均肺动脉压(mPAP)、肺血管阻力(PVR)、心排量(CO)、中心静脉压(CVP)、动脉氧分压（PaO2）指标较术前显著改善，见表1。呼吸机辅助平均(97.24±70.53)h，ICU监护平均(9.52±12.96)d。术后短期随访显示，患者心功能恢复到I级36例，Ⅱ级10例，生活质量明显改善。
3护理
3.1监测左、右心功能及肺循环指标本组临床经验提示，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者，左心功能大部分良好，而呼吸困难、低氧血症等症状与右心功能不全关系密切。肺动脉压力、肺水肿及低氧血症的改善是患者术后恢复的关键，采取措施控制肺动脉高压，减轻肺水肿，调整右心功能是术后治疗的重要部分。本组病例均通过留置桡动脉置管、Swan-Ganz导管，心排监测仪进行左、右心功能及肺循环动力学指标的监测，及时准确地发现肺动脉压变化及肺水肿的程度。护理人员应每15 min记录1次监测数据：（1）保证监测数据准确性，测压前需调定零点，压力换能器需与患者右心房保持同一水平。（2）保持管路通畅，每小时用肝素盐水3~5 ml冲管1次，压力袋压力保持在300 mmHg以上。（3）妥善固定导管，确保导管无移位、打折。护理人员应理解每项监测指标所反映的内容，根据监测指标能对肺动脉高压及肺水肿作出初步的判断，与医师及早沟通，及早发现问题。同时在护理方面也能做到有的放矢，保证患者得到有效、及时的治疗。
3.2控制肺动脉压力、防治肺水肿、改善氧合的护理措施由于手术创伤、缺血、缺氧、过度刺激等可造成反应性肺动脉高压，持续肺动脉高压又导致右心功能衰竭，肺水肿加重低氧血症。本组26例患者出现反应性肺动脉高压，20例出现再灌注性肺水肿，经处理后心功能、氧合改善，顺利脱离呼吸机，与及时发现并对症处理密不可分。
3.2.1呼吸机辅助通气管理为防止或减轻肺缺血再灌注损伤，医师多采用：（1）呼吸终末正压(PEEP)机械通气，PEEP通常为5~10 cmH2O。（2）维持较高的每分钟通气量，潮气量大于普通心脏手术最佳气体交换的潮气量，以代偿因长时间停循环、低氧血症、体外循环所致的暂时性代谢性酸中毒［4］。（3）高浓度吸氧，纠正缺氧。在治疗的过程中应做好护理措施：（1）保证呼吸管路通畅，严密观察气道压力和肺动脉压力。（2）及时吸痰。本组采用“无痛苦吸痰”，即吸痰前充分镇静，目的是尽可能减少对血流动力学及氧合的影响，而能快速有效地吸出气管内深部痰。（3）详细记录痰液的色、量、性质及有无血性泡沫样分泌物，及时报告医师，尽早作出对重症肺缺血再灌注损伤的判断，以便适当治疗。
3.2.2精确应用血管活性药物本组患者均放置三腔中心静脉导管，术后应用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝普钠等药物，种类多、功能不同。护理时应注意：（1）血管活性药物均使用微量泵持续泵入，以保证药物剂量准确无误。（2）分类分通路应用，禁止推注药物，以防止将药物快速推入体内而引起血流动力学剧烈改变。（3）为配合医师采用前列腺素和硝酸甘油等血管扩张剂控制肺动脉压力，严密观察左心血流动力学的变化。（4）严密观察用药效果并准确记录监测结果，及时报告医师并慎重调节用药剂量。
3.2.3快速调整酸碱平衡及电解质紊乱患者长期低氧血症及术中体外循环易导致代谢性酸中毒，对血管活性药物反应性下降，加重低氧血症及血流动力学的波动，定时监测血气分析，护理人员应能做到初步判断血气分析结果，快速纠正酸中毒，及时补充电解质，预防心律失常的发生。
3.2.4严格控制出入量肺缺血再灌注损伤是PTE术后72 h内肺野出现的放射性不透光渗出灶［4］，多表现为不同程度的肺水肿。医师根据监测的右心功能、氧合及X线胸片，可判断肺水肿的程度及变化。维持体液平衡是重要的治疗措施，既要维持利尿药物和血容量补充之间的精确平衡，也要兼顾血压不能低于维持心肾功能的需要，而同时又不能因血容量太多加重肺水肿。而准确记录患者每小时的出入量情况，是帮助医师控制出入量的重要前提。必要时遵医嘱输注白蛋白，提高胶体渗透压，以减轻肺水肿。
3.2.5神经系统并发症监护术后完全清醒前的烦躁状态，增加体内氧耗，对肺动脉高压及肺水肿影响较大。本组患者术后完全清醒时间（72.30±21.40）h，可能与术中深低温停循环有关［5］。因此，术中预防非常重要，包括降温、控制停循环时间等。而术后治疗，除适度镇静、脑部降温、甘露醇脱水等治疗以外，护理操作应尽量集中，病室保持安静，避免不必要的刺激。保证吸痰快速有效，减少缺氧时间，给予高浓度氧气吸入，密切观察患者瞳孔及意识，四肢运动情况，记录GCS评分，准确判断神志恢复情况。本组46例患者神志顺利恢复，与积极护理的措施密不可分。
4结论
PTE术治疗慢性肺动脉血栓栓塞症效果满意。术后监测及护理非常重要，护理人员不仅做好护理工作，还要对监测指标能有很好的理解，初步作出判断，重点掌握术后心功能指标和肺循环指标的监测及理解，对患者预后至关重要。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-13）
（本文编辑陈景景）