张莉
摘要目的：探讨二氧化碳（CO2）气腹压力对妇科腹腔镜手术后肩痛的影响。方法：选取2013年1~6月我院行妇科腹腔镜手术患者80例，随机等分为两组，对照组常规手术，CO2气腹压力14 mmHg；试验组采取调节CO2气腹压力10 mmHg，观察两组颈肩痛发生情况和颈肩痛程度。结果：两组手术时间比较无统计学意义，试验组CO2用气量明显减少，颈肩痛发生率低于对照组。结论：合理调节气腹压力能有效减少CO2用气量，减轻妇科腹腔镜手术肩痛的发生率。
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关键词 ：CO2气腹压力；妇科腹腔镜手术；肩痛
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.053
腹腔镜手术具有损伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短、恢复快等优点，因而已经被广泛用于妇科腹腔镜手术治疗。但是术后1～3 d有相当多的患者诉肩部疼痛，且疼痛非常明显，甚至超过切口疼痛，成为腹腔镜手术后患者主要的不适。目前绝大部分的腹腔镜手术是在二氧化碳（CO2）气腹的状态下进行的，而CO2气腹压力大小，是影响腹腔镜手术后发生肩部疼痛的重要因素，笔者对调整CO2气腹压力对妇科腹腔镜手术后肩痛的影响进行研究，以期为临床护理工作者提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年1～6月在硬膜外和腰麻联合静脉复合麻醉下行妇科腹腔镜手术患者80例，年龄25～41岁，平均(34.13±5.36)岁。体重43～74 kg，平均（58.6±5.1）kg。其中宫外孕46例，卵巢囊肿23例，子宫肌瘤11例。术前患者均无神经、肌肉或骨骼疼痛病史。随机等分为试验组和对照组。两组病种、年龄、体重等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法手术采用硬膜外加腰麻联合静脉复合麻醉，患者手术取头低脚高位，采用脐部切开以常规气腹针穿刺后向腹腔内充入CO2，与自动气腹机相连形成人工气腹，手术切口一般采用脐部 、左右下腹部3个切口。对照组CO2气腹压力14 mmHg，充气速度6～7 L/min；试验组气腹压力10 mmHg,充气速度3～4 L/min，术中采用15°～30°头低足高位，术中给予吸氧2 L/min。
1.3观察指标观察两组患者的手术时间、出血量及CO2用气量；术后肩部疼痛程度的观察由护士询问患者术后自觉症状，并严格避免暗示患者。观察两组发生颈肩痛的时间、规律、例数、术后疼痛程度。疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)，0～10分，0分为无痛，10分为最痛，≤2分为有效。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，计量资料比较用t或t′检验，计数资料的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者手术时间、出血量及CO2用气量比较（表1）
2.2两组患者肩痛发生情况比较（表2）
2.3两组患者术后肩部疼痛情况比较(表3)
3讨论
肩部疼痛的解剖学基础是由于膈神经和锁骨上神经均来自颈丛的分支，膈神经属于颈丛肌支，位于C3～C5；锁骨上神经属颈丛中的皮支，位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。CO2压力较高时，直接刺激膈肌和膈神经，而支配膈肌的神经与支配肩部皮肤的神经位于同一颈神经节段C3，故气腹引起的疼痛特点为颈肩痛［1］，这是目前国内外一部分学者认为的腹腔镜手术后肩部疼痛的病理生理学基础。
妇科腹腔镜是以CO2气腹为基础，气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，牵拉膈下神经纤维，从而反射性引起肩痛。因此，气腹压力直接影响到膈肌上升及膈下神经受牵拉的程度，这与术后肩痛的发生密切相关。妇科和外科做腹腔镜手术时使用的腹腔内压力通常为12~15 mmHg，气腹压力掌握在12 mmHg不影响手术视野、操作及手术时间，可节约CO2气体，减轻对膈肌纤维的牵拉，从而明显降低术后肩部疼痛的发生率及严重程度，是较理想的气腹压［2］。结果显示，妇科腹腔镜手术试验组气腹压力掌握在10 mmHg，在较小的腹压下，膈肌上抬有限，对膈下神经的牵拉作用弱，术后肩痛降低，且对手术进行无明显影响,手术时间、出血量无明显变化，而CO2用气量明显减少，降低了术后肩痛的发生率，减轻了术后肩痛的程度。
气腹充气的速度与术后肩痛也有关系，研究表明，当充气速度维持于2.5 L/min时，术后肩部疼痛的发生率和程度比充气速度维持于7.5 L/min时显著降低，且不增加手术时间［3］。术中巡回护士在严格控制气腹压力为10 mmHg基础上，合理调节充气速度，缓慢充气2.5 L/min。器械护士熟悉手术配合，提前准备好手术器械以缩短手术时间、减少充气量。手术医师术中避免腹壁向上过度牵拉，熟悉手术各项操作，避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间，从而减少对膈肌的牵拉和刺激，减轻术后肩部疼痛。
总之，适当降低气腹压，可明显降低术后肩痛的发生率和肩痛的程度，而且不增加手术难度，并节约了CO2用气量，减少了CO2对患者生理指标影响，值得临床推广应用。
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参考文献
［1］夏荣，韩佩华.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析及防护措施［J］.中国内镜杂志，2004,4(4)：56-57.
［2］沈红蕾.腹腔镜脏器联合手术围术期护理体会［J］.基层医学论坛，2012，16(27)：3655-3656.
［3］王君.循环护理在胆囊结石腹腔镜术后疼痛中的应用［J］.河南外科杂志，2012，18(5)：119-120.
（收稿日期：2013-11-04）
（本文编辑刘学英）