作者单位：230022合肥市安徽医科大学第一附属医院肿瘤化疗科
申邢：女，本科，主管护师
通讯作者：王今
申邢 王今 梁琳 熊壮
摘要目的：探讨三维DSA在血管变异条件下行PICC置入的新方法。方法：选择2013年8~9月行PICC置管受阻患者12例，在X线透视下应用三维DSA技术判断患者血管条件并且引导PICC至理想位置。结果：对PICC置管受阻的12例患者在采用三维DSA后，11例患者准确判断血管条件并成功置入PICC，1例锁骨下静脉闭锁患者建议植入输液港，均顺利完成全程化疗。结论：三维DSA可有效提高异常血管PICC置入的成功率，值得临床应用。
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关键词 数字减影血管造影；外周静脉；中心静脉导管；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.073
Application and care of three-dimensional DSA technique to judge abnormal blood vessels and to guide PICC
SHEN Xing, WANG Jin, LIANG Lin,et al（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei230022）
AbstractObjective:To explore a new method of PICC placement in conditions of vascular variation by three-dimensional DSA. Methods:Used three-dimensional DSA technique in X-ray fluoroscopy to judge patients′vascular conditions and guide PICC to the ideal location.Results:12 cases of PICC tube were blocked in the three-dimensional DSA,11 patients with vascular conditions accurately and successful implantation of the PICC,1 case of subclavian vein atresia patients suggested that implanted infusion tube,all were successfully completed the chemotherapy.Conclusion: Three-dimensional DSA can effectively increase the success rate of PICC placement in abnormal blood vessels, and it is worthy for clinical application.
Key wordsDigital subtract angiography;Peripherauy inserted；Central catheter;Nursing
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC)以其操作简便、使用安全、并发症少、便于长期留置等优势,现已广泛应用于临床。PICC操作通常由专职护士在床边实施,穿刺成功与否,除了取决于操作者的经验、局部血管条件外,更取决于患者的血管结构。若血管走径变异、结构损坏，则使床边置管的成功和准确定位处于盲目性，导致置管失败。数字减影血管造影(digital subtract angiography,DSA)不仅具有X线摄片功能,还能通过静脉注射对比剂清晰显示静脉的走行与状态,为PICC置管提供了直观的引导［1］。2013年8~9月我们尝试在三维DSA的引导下，于置管过程中判断血管走形，为导管异位和血管狭窄提供了影像学帮助，并取得了成功。通过精心护理，减轻了患者痛苦，保证了化疗的安全完成。现将操作和护理方法介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者12例，男3例，女9例。年龄31~68岁，平均56.6岁。乳腺癌8例，胆囊癌1例，肺癌3例。均具有行PICC的适应证，肘部血管条件极差，血管超声引导下送管不顺利，置管未达到中心静脉。
1.2操作方法选取经外周穿刺中心静脉导管1套，改良型防针刺外周中心静脉套管穿刺套件1套，超声导引系统1件；导针器套件1套。首先调整患者体位，平卧位，穿刺侧手臂外展与躯体呈90°角，上臂扎止血带，超声扫查选择最佳穿刺血管及穿刺部位；测量长度及臂围，严格消毒铺巾，遵守最大无菌屏障原则；准备超声装置，选择合适的导针器，在超声引导下，先将穿刺针穿入表皮下,注意进针方向与探头保持在同一平面，固定探头的手要稳定不动，防止图像移动。当超声声像图上同时显示针尖与目标浅静脉血管时，再继续进针，注意进针动作要慢,动态追踪穿刺针路径，力求一次穿刺成功。见回血后下导丝，扩皮送鞘，送入导管。在送入15~20 cm时嘱患者偏头，防止误入颈内静脉。该组患者在送管过程中，遇到阻力难以推进，且导管有回弹现象，回抽无回血；采用热敷肢体、放松调整体位、热生理盐水接注射器推注等方法排除静脉痉挛，均送管未成功。当即停止操作，导丝不撤，推床带患者去DSA导管室判断静脉情况。
1.3三维DSA调整方法三维DSA引导下的调整方法：使用C臂数字减影设备，患者平卧在导管室的血管造影床上，穿刺侧上肢外展，护士穿铅衣操作，先用X线判断导管头端异位情况，为进一步明确血管走向，用10 ml注射器推注45%碘佛醇2~3 ml/s行血管造影，了解导管头端所在的血管位置。
2结果
发现3例患者误入颈内静脉，4例头静脉上臂段狭窄，2例患者贵要静脉上臂段狭窄进入侧支循环，2例锁骨下静脉反折，1例患者锁骨下静脉闭锁。操作护士根据视频图像，建立无菌区域，重新调整送管方向，更换导管型号，除1例锁骨下静脉闭锁患者导管未能通过，建议其植入输液港，其余患者均调整成功，再经X线摄片确认导管位置正常，为化疗顺利进行提供了保障。
3讨论
该组病例中，以乳腺癌患者及女性患者居多，其中4例患者已反复化疗，所以血管内膜损伤较大，失去弹性，管径变细，强行置管会增加并发症的发生；且乳腺癌术后的患者因不适宜在患侧输液，必须在健侧进行治疗，并且疗程较长，所以PICC的安全置入和使用尤为重要。
由于血管系统的形态、直径并非所有同龄人都完全一样，有时可出现变异，甚至畸形。而血管超声在置管前探及的静脉有限，对于腋静脉以上的血管无法探及。我院PICC小组讨论后认为，该组1例患者自身锁骨下静脉闭锁出现的穿刺失败首先与患者自身血管解剖结构异常有关；其次与患者第1次置管就未达到预定位置，并进行了FEC方案化疗，在原有血管狭窄的基础上，再加上化疗药物刺激也会导致原狭窄静脉出现闭锁，只有在三维DSA判断下才能明确原因。
血管超声引导下的PICC置入在引导困难血管穿刺方面是一项有意义的技术，能提高一次性穿刺成功率，但不能全程监视导管走向及其末端位置［2］，不能保证置管的一次成功率。三维DSA成像特点是在任何角度都可以对患者进行血管造影，其旋转血管造影为复杂血管结构提供实时观察，具有稳定图像、高度清晰、性能优越、热容量高、X线辐射剂量低等优点，可以边操作边观察PICC导管尖端位置［3］，保障较难血管置入PICC的顺利进行。
4体会
通过此12例患者应用三维DSA技术和相关知识的学习，我们体会到：进行PICC操作前应充分评估患者，选择合适的穿刺方法。三维DSA的优点在于护士可以借助影像设备直接看到导管和血管，容易识别置管阻力的原因，对于已经发生置管困难的患者选择三维DSA下调整是一种安全可靠的方法。如果将导管停留在非中心静脉原处强行做化疗，推注化疗药局部静脉炎发生率将达57.6%［4］，甚至发生深部组织的溃烂和坏死。
临床怀疑有中心静脉病变者，外周静脉狭窄者、重复置管患者、非初次化疗者(血管内壁已存在不同程度损伤)、肥胖患者、不宜来回往返的重症患者，特别是乳腺癌患者等,应该考虑直接在三维DSA引导下置管，可以借助注射造影剂进一步判断。其具有准确定位、了解血管走形、降低局部组织损伤、预防感染、省时安全等优势。随着护理学的发展和进步，PICC小组应当与其他相关学科相互协作，以患者为中心，多思考、多讨论，开展新技术、新业务，提高解决疑难置管护理病例的能力。当然三维DSA引导下置管也有其局限性,如部分医院暂无设备；护士需穿沉重的铅衣操作，缺乏DSA下导管操作技巧，有时需要介入科医师的协助；患者需进导管室，增加医疗费用等，但对于一些特殊患者,置管确实困难或预计不能一次操作成功者，为了解决成功置管，采取有效创新的操作方法,可以保障患者治疗的安全。
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参考文献
［1］许莲琴,毛燕君,沈辉,等.数字减影血管造影引导下行PICC的探讨［J］.护理学杂志,2009,24(17):37-38.
［2］宋来昌,党磊,王文辉,等.DSA监视下PICC导管置入的技术与技巧［J］.卫生职业教育,2012,30(22):129-130.
［3］张文,陈凯,段姚尧.数字减影血管造影辅助B超引导下行PICC的临床应用［J］.武警医学,2013,24(5):452-453.
［4］许晶芳.化疗患者外周静脉损伤的评估及护理进展［J］.现代中西医结合杂志,2007,16(18):2635-2636.
（收稿日期：2013-09-27）
（本文编辑 崔兰英）