陈莲芳 朱彩兰 谢美婵
摘要目的：探讨前瞻性护理质量管理模式对综合性重疗监护室MICU病房护理质量指标的影响。方法：选择2010年10月～2011年12月在我院MICU重症监护住院的患者520例作为对照组，将2012年1月～2013年2月住院的患者520例设为试验组，对照组采用传统的护理质量管理模式，试验组采用前瞻性护理质量管理模式。比较两种管理模式下MICU病房的护理质量指标变化。结果：6项评价指标中，试验组患者口腔清洁不合格率、使用呼吸机患者卧位不正确发生率、人工气道意外脱出率、泌尿道插管相关泌尿道感染发病率、导管相关血流感染发病率和呼吸机相关肺炎感染发病率均低于对照组（P＜0.05）。结论：以前瞻为本、质控前移，建立非惩罚性的不良事件报告制度，重视护士的教育培训，可以最大限度减少不良事件的发生，促进专科护理质量持续改进，保证危重患者的护理安全，提高质量，值得护理管理者推广应用。
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关键词 前瞻性；护理质量管理；专科护理；质量指标doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.048
医疗护理质量改革的方向以患者安全为首要目标［1］。为了更好地提高专科护理的质量，保障患者的安全，综合性重疗监护室（MICU）根据我省“创建优质护理服务示范工程”活动实施方案要求［2］，调整了护理质量管理模式，探索性地开展了前瞻性质量管理，以层级护理管理为基础，建立以护理组长为核心的临床三级质控体系，在护理工作过程中实施动态质控，在重点专科护理质量指标评价中取得较满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年10月～2013年2月在MICU住院1040例患者，男532例，女508例。年龄5~76岁。2010年10月～2011年12月采用传统的护理质量管理模式护理的作为对照组，2012年1月～2013年2月采用前瞻性护理质量管理模式护理的作为试验组，两组患者各520例。我科护理人员34名，年龄19～44岁。均为女性，本科9名，大专10名，中专15名；高级职称3名，中级职称5名，初级职称26名。
1.2方法对照组采用传统的护理质量管理模式。即以质量检查为主要方法，发现问题、解决问题，是一种事后控制的被动管理模式。试验组采用前瞻性护理质量管理模式，具体如下：
1.2.1实施层级护理管理，在APN连续性排班制度的基础上设立小组责任制，即以护士长-护理组长-责任护士-助
作者单位：524037湛江市广东省湛江中心人民医院MICU
陈莲芳：女，大专，副主任护师,护士长
理护士的层级管理体系，建立一个职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力的护理质量管理组织，护士长是第一责任人。
1.2.2以护理组长为核心，建立了一级责任护士自控、二级护理组长督导、三级护士长监控的三级质控网。人人参与质量管理，人人都是质控员，体现了对患者负责、对质量负责的宗旨。
1.2.3设立监管和质控标准，落实非惩罚性不良事件报告制度，采用失效模式与效应分析法和根本原因分析法，分析影响安全质量的高危因素，降低不良事件的发生。
1.2.4重视护士的教育培训，规范护士的执业行为，把病情观察、治疗、护理、健康教育、记录书写等基础护理工作落实在专科护理实践中，提高护士临床思维能力，发扬团队精神，培养质量意识，提高质控能力。
1.3评价方法按《广东省医院临床护理质量评价指南》［3］评价两种护理质量管理模式下MICU病区的护理质量。重点专科护理质量指标（6项）评价指标包括：使用呼吸机患者卧位不正确发生率、患者口腔清洁不合格率、人工气道意外脱出率、泌尿道插管相关泌尿道感染发病率、导管相关血流感染发病率和呼吸机相关肺炎感染发病率。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计软件包统计分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1层级责任制的落实是前瞻性护理质量管理的基础MICU是高风险重点专科，收治各种急、危重患者，病情重、变化快、工作预见性难，容易造成忙乱，护理风险大已成为共识。实施了层级护理管理模式后，明确了各级人员的职责，落实了岗位责任制，责任护士全程负责所管患者的基础护理、病情观察、实施用药和治疗，护理组长负责高技术、高风险的工作，并对责任护士提供技术指导，对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控，与主管医师沟通、了解治疗方案，前瞻性预见病情变化及转归，制定防范不良事件的护理措施，或下达护嘱，确保护理安全，促进护理质量持续提高。根据我科护理人员年轻、低学历、低职称占大多数的分布特点，在APN排班模式上实行新老搭配，以老带新，以老导新的排班方法，让责任护士在护理组长的指导下，有更多的临床学习护理知识与技能的机会，可以更快地掌握急救监护、气道管理、消毒隔离等技术，预见性提出护理问题、制定相应的护理措施，如预防泌尿道插管相关泌尿道感染、血管导管相关血流感染和呼吸机相关肺炎感染的发生等，做好消毒隔离工作，认真执行手卫生制度，以减少病原菌在患者间的传播。MICU抢救频繁，存在医务人员频繁接触患者的血液、体液和分泌物，侵入性检查治疗多等情况，在护理组长的指导下，年轻护士标准预防、防范职业暴露的意识增强了，降低了护士职业暴露伤的几率，减少了院内感染的机会。同时每位新护士均有高职称护士把关，减少用药差错，防止高危药物的外渗，减少了压疮和医源性皮肤损伤等不良事件发生，提高了护理质量。
3.2三级质控是前瞻性护理质量管理的体现科室三级质控体系是由一级责任护士自控、二级护理组长督导、三级护士长监控组成。MICU病房是危重患者抢救和监护的地方，抢救过程需要争分夺秒，治疗要及时，用药要准确，任何出错都直接关系着患者的生命安危，所以质控要前移到一线岗位即责任护士，参与者都是质控员，自查、自纠、自控，一级责任护士自控就是质控的第一关。护理组长由经验丰富、年资高者担任，在应急和危重病护理、患者安全、健康教育等方面具有优势。通过查房，检查、指导、示范等实施质控，督促责任护士工作，对不足之处加以修正，护理组长为二级督导。护士长则以日常规、周重点作为控制基础，检查危重患者的护理时效、解决疑难护理问题，对新技术、新业务亲自指导并实践，如血流动力学监测、人工气道的应用及管理、多参数监护仪的应用等。及时评估高危患者、高危技术上潜在的护理风险，指导护理人员在护理过程动态监控。建立监管标准和质控标准，落实非惩罚性不良事件报告制度，对护理失误、意外或不良事件等，通过护理质量网络系统呈报护理部，并通过根本原因分析法查出事故缘由，分析人力、环境、条件和形势，提出合理意见和修改护理方案，使管理者的终末式监控转变为前瞻性干预，建立一个不易出错的系统，提高专科护理质量水平。
3.3重视护士的教育培训护士是质量管理的主体，只有全面提高护士的整体素质才是护理质量持续改进的保障。MICU危重患者多、突发事件也多，对年轻护士是一个考验。实行了层级管理和小组责任制管理，让每位新护士均在高年资护士指导下工作，临床带教形成老中青护士梯队，减少了新护士对护理过程的恐惧感，也为新护士提供更多的临床学习机会，可以更快地提高护理技能，走向成熟。科内定期组织护理安全专题讲座，互相交流经验，提高团队的整体水平，也提高了团队的执行力。将质量管理的责任前移到临床前线，让所有的护士对自己的行为负责、对患者负责、对护理质量负责。
3.4持续质量改进是前瞻性护理质量管理的目标前瞻就是提前看到、想到、预知预测到，就是在工作、行动开始前周密安排或计划，提前思考可能会存在的风险，如何规避可能发生的来自人为的、外部的阻力和客观的困难等［1］。前瞻性管理是调动质量生产者的主观能动性，预见质量风险并采取事前控制的一种管理模式［4］。前瞻性护理质量管理就是通过以预防为主，从系统、体制、机制上建立一个较为完善的护理质量管理系统，为护士创造安全的工作环境，实现“质控前移”，达到护理质量持续改进的目标。
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参考文献
［1］彭刚艺，陈伟菊主编.护理管理工作规范［M］.第4版.广州：广东科技出版社，2011：95-104.
［2］卫生部.关于开展“优质护理服务示范工程”活动方案的通知［EB/OL］.（2010-01-22）［2013-06-02］.http：//wenku.baidu.com.
［3］广东省卫生厅.广东省医院护理质量评价指南［EB/OL］.（2010-04-07）［2013-06-02］.http：//wenku.baidu.com.
［4］刘小川.前瞻性管理模式对护理质量持续的影响［J］．中华现代护理杂志，2010，16(13)：1587-1588.
（收稿日期：2013-08-16）
（本文编辑 刘学英）