摘 要：
本文通过对1例右胫前慢性皮肤溃疡患者的有效护理，总结了相应的临床实践经验。此患者右小腿胫骨前皮肤破溃，愈合不佳。根据患者的病情特点，对患者进行了全身及伤口评估，并进行有效的伤口护理及健康宣教，经过半个月的治疗护理，患者创面愈合好转。
关键词：
皮肤溃疡 湿性愈合理念 功能性敷料 护理
皮肤溃疡是由外源性微生物感染、血液循环障碍、免疫功能异常或先天皮肤缺损等引起的局限性皮肤组织缺损。临床2周以上创面未愈合者，为慢性皮肤溃疡；1月以上未愈合者，为慢性难愈性皮肤溃疡[1]。皮肤溃疡的病因复杂，病程长，缺血缺氧、局部循环不良等因素，均容易导致溃疡部分发生炎性细胞浸润，从而导致患者在漫长的治疗过程中滋生焦虑、悲观、失落等负面情绪，严重影响患者的生活质量和身心健康。2019年9月2日—9月16日，本人护理了1例外伤致右胫前皮肤溃疡的患者，现将护理过程汇报如下。
1 病例介绍
患者唐XX,女性，82岁，既往有高血压病史22年，胃炎，长期规律口服降压药，无糖尿病病史，无冠心病。因“19天前意外跌伤，出现右小腿胫骨前处皮肤破损，大小为4cm×3.5cm, 伴有渗血，在某骨伤科医院门诊换药，创面愈合不佳，破溃逐渐加重，为求进一步治疗”于2019年9月2日至本院伤口造口护理门诊就诊，诊断：右胫前慢性皮肤溃疡。
2 护理评估
2.1 全身评估
老年女性，身高162cm, 体重48kg, BMI:18.3kg/m2,血压126/88mmHg。体型偏瘦，脸色发白。平素胃纳差，自诉胃口不佳，每餐进食量少。与老伴同住，日常起居均能自我照顾。家庭经济良好，有社区医保。情绪焦虑，对伤口的治疗愈后信心不强。知识缺乏，缺乏有关本疾病及影响伤口愈合因素的知识。
2.2 伤口评估
2019年9月2日就诊当天，右下肢胫骨前处有一椭圆形皮肤破溃，大小约4cm×3.5cm, 伤口表面覆盖黄色坏死组织，有少量淡黄色渗液，无异味，周围皮肤色素沉着，皮温正常。清创后伤口评估：大小为4cm×3.5cm; 在2点钟方向有0.5cm×0.5cm×0.3cm大小伤口，伤口基底覆盖黄色组织，少量渗液，无异味，周围皮肤红肿，无浸润，皮温正常。
2.3 影响因素评估
2.3.1 全身因素
2.3.1.1 年龄
随着年龄增长，组织中的成纤维细胞分裂增殖周期延长，致使伤口愈合的时间延长。
2.3.1.2 营养状况
营养状况的好坏，会影响伤口的愈合。蛋白质缺乏可减慢新生血管的形成、成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成，降低免疫力，组织修复缓慢，影响伤口愈合。促使创面修复的维生素主要是C族和B族。维生素C能增强机体抵抗力，促进细胞间质和胶原纤维的生成，提高伤口强度。B族维生素能促进新陈代谢。由于创伤后机体代谢增多，维生素消耗会比较大。
2.3.2 局部因素
坏死组织残留，皮下脂肪组织少，局部组织得不到足够营养，伤口愈合必将延迟。
3 护理措施
3.1 伤口护理
3.1.1 分析伤口情况
判断伤口情况，关心安慰患者，给予鼓励，树立信心。讲解疾病相关知识和影响因素，取得患者的配合。
3.1.2 伤口护理目标
遵循TIME原则，首先清除黄色坏死组织，控制感染的同时保持湿性平衡，做好创面床的准备，进而促进肉芽组织生长和上皮爬行。
3.1.3 选材依据
伤口敷料根据溃疡的范围大小、深度、渗液量及周围皮肤情况，有无组织缺损和骨骼肌腱暴露，是否有潜行，窦道和感染来选择。
3.1.4 处理方法
采用湿性愈合和光子治疗。湿性环境能够为组织细胞的运动奠定良好的环境基础，确保创面愈合过程中有良好的氧气张力，有利于组织局部毛细血管的形成，加快上皮细胞增生移行的速度，促进创面愈合[2]。湿性愈合的原理是：①溶解坏死组织；②给伤口创造一个低氧密闭的湿润环境，促进毛细血管生成；③促进生长因子释放；④促进上皮爬行；⑤避免伤口感染。 藻酸盐敷料吸收渗液后形成凝胶，促进局部的肉芽组织生长，继而促进伤口愈合[3]。藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维，有很强的吸湿性，可吸收近20倍的液体[4]。拜尔坦泡沫敷料密闭性强，具有防菌保湿、不粘连伤口创面、减少损伤新生肉芽组织、吸收创量渗液的效果[5]。蓝光照射治疗安全、无毒，能杀灭伤口定植菌，减轻伤口局部炎症反应，使白细胞及细菌对上皮细胞的破坏作用减少，间接促进了伤口愈合[6]。红光可以刺激细胞增殖[7],促进释放生长因子[8],从而加速伤口愈合。保守锐性清创具有微创、无痛、出血少、使用安全等优点，适用于年老体弱的患者[9]。
3.1.5 伤口护理过程
3.1.5.1 2019年9月2日首次伤口处理 使用0.1%安多福消毒，再用生理盐水清洗伤口，保守锐性清创，清除黄色坏死组织，红蓝光照射治疗20分钟，藻酸盐敷料覆盖创面，纱布、绷带包扎固定。
3.1.5.2 2019年9月6日伤口评估 伤口大小为3.7cm×3.4cm; 基底75%黄色，25%红色，中量黄色渗液，无异味。皮肤边缘清楚，上皮内卷，周围皮肤色素沉着，无浸渍，皮温正常。2点钟方向的伤口大小为0.5cm×0.5cm×0.3cm, 基底75%黄色，25%红色，少量黄色渗液，无异味。皮肤边缘清楚，周围皮肤色素沉着，无浸渍，皮温正常。伤口处理：使用0.1%安多福消毒，再用生理盐水清洗伤口，红蓝光照射治疗20分钟，藻酸盐敷料覆盖创面，外用拜尔坦泡沫敷料覆盖。
3.1.5.3 2019年9月9日伤口评估 患者洗澡时泡沫敷料被浸湿，伤口周围有少许浸渍。伤口大小为3.5cm×3.2cm; 基底50%黄色，50%红色，大量黄色渗液，无异味。皮肤边缘部分上皮爬行，周围皮肤色素沉着，皮温正常。2点钟方向的伤口大小为0.5cm×0.5cm×0.3cm, 基底50%黄色，50%红色，少量黄色渗液，无异味。皮肤边缘清楚，周围皮肤色素沉着，皮温正常。伤口处理：使用生理盐水清洗，红蓝光照射治疗20分钟，藻酸盐敷料填充创面，外用拜尔坦泡沫敷料覆盖。强调保持伤口敷料干洁的重要性，避免浸湿敷料，影响伤口愈合。
3.1.5.4 2019年9月12日伤口评估 患者洗澡时泡沫敷料再次被浸湿，伤口周围有少许浸渍。伤口大小为3.3cm×3.1cm; 基底25%黄色，75%红色，大量黄色渗液，无异味。皮肤边缘清楚，部分上皮爬行，周围皮肤色素沉着，皮温正常。2点钟方向的伤口大小为0.5cm×0.5cm×0.3cm, 基底25%黄色，75%红色，少量黄色渗液，无异味。皮肤边缘清楚，周围皮肤色素沉着，皮温正常。伤口处理：使用生理盐水清洗，红蓝光照射治疗20分钟，藻酸盐敷料填充创面，外用拜尔坦泡沫敷料覆盖。加强与患者及照顾者的沟通，嘱其对患者的敷料情况做好监督，必要时照顾者帮助患者梳洗，排除影响伤口愈合的因素，促进伤口愈合。
4 健康教育
4.1 知识宣教
向患者及其家属介绍慢性皮肤溃疡的病因、危害、治疗方法以及相关注意事项，提升患者的认知度，对伤口护理有足够的重视，介绍功能性敷料和光子治疗在现代伤口愈合中的广泛应用。湿性换药的方法能保护神经末梢，减少患者的疼痛，减少换药的次数，具有成本效益，从而能够使患者更为积极有效地配合伤口的处理。告知患者注意伤口情况，如果伤口有大量渗液或敷料污染等，应及时就诊更换敷料。嘱患者保持伤口干燥清洁，避免感染。
4.2 饮食指导
指导患者规律口服降压药，监测血压。均衡饮食，摄入高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低盐的饮食如肉类、鸡蛋、牛奶等，忌进食辛辣刺激性食物，多进食新鲜蔬菜水果如橙子，苹果等，以促进伤口愈合。必要时进食蛋白粉；营养科就诊，进行营养风险筛查，制定个性化营养膳食计划。
4.3 疼痛护理
关注患者的心理状态，耐心倾听患者的主诉和感受，支持和鼓励病人。与患者交流，了解其心中的疑问和焦虑，及时疏导患者的不适感。换药的过程中保持动作轻柔，避免出现伤口敷料撕脱行为。
4.4 下肢活动和防跌倒指导
指导患者适当的运动，促进患肢血流量增加；避免长时间久坐久站，休息时尽量抬高双下肢，促进血液循环；穿着宽松、柔软的衣服，避免紧身的衣服造成局部压迫，导致血液循环不良。患者有跌倒史，应警惕跌倒导致的严重后果，做好防跌倒宣教。告知患者穿防滑的鞋子，家里浴室应有防滑垫，外出散步行走需有家属陪伴。
5 护理效果
经过半个月的护理，患者右胫前慢性皮肤溃疡伤口①大小由原来的4cm×3.5cm缩小至3.3cm×3.1cm, 基底由100%黄色组织减少至25%黄色组织，75%红色组织，可见新生肉芽组织生长，部分上皮爬行。患者疼痛明显减轻，对伤口愈合信心增强。患者及家属能了解影响伤口愈合的因素及疾病相关知识，护理过程中患者依从性逐渐提高。
6 护理体会
应用保守锐器清创的方法、湿性愈合的理论及光子照射治疗，根据伤口不同时期、渗液量及周围皮肤情况，选择不同的功能性敷料进行换药，结合健康教育，可提高慢性伤口愈合效果。因患者同老伴同住，洗漱均自理，期间有两次洗澡时浸湿敷料。通过反复多次的健康教育，患者及照顾者在保持敷料干洁方面能引起重视，再次换药时敷料没有出现浸渍。
7 小结
在本案例中患者从接诊时伤口基底100%黄色减少至25%黄色组织，75%红色组织，过程历时近半个月。在这个过程中，除了对伤口局部的准确评估和处理外，全身的评估也不能被忽视，有效的健康指导及心理护理，可减轻患者焦虑情绪，促使患者主动配合护理人员，积极参与到伤口自我管理中。对患者的饮食、作息等日常生活方式进行干预，可以帮助患者养成良好的生活习惯，提高治疗效果。
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