摘 要：报告1例1型糖尿病酮症酸中毒合并甲状腺功能亢进患儿的护理经验。护理要点包括：积极与患儿及其家属沟通，急性期采用综合措施进行液体管理和降低血糖，监测血糖、血酮变化；病情稳定后，根据患儿学龄期生活特性和心理特点，指导患儿及其家属学习糖尿病及甲状腺功能亢进疾病自我管理相关知识，采用表格式健康教育清单，落实教育计划。患儿经过9 d的住院治疗与护理，血糖控制平稳，顺利出院。随访3个月，患儿血糖及甲亢症状均控制良好。
关键词：1型糖尿病;酮症酸中毒;甲状腺功能亢进;护理;
1型糖尿病多于儿童或青少年时期发病，在儿童及青少年中比例为80%～90%，其分类中一类为自身免疫性1型糖尿病，胰岛自身抗体多为阳性，提示自身免疫反应破坏胰岛β细胞所致，如果没有得到正规治疗，容易出现糖尿病酮症酸中毒，影响儿童健康[1]。甲状腺功能亢进和糖尿病也是免疫调节异常相关内分泌代谢性疾病，两者互相叠加、互相影响，使病情加重。甲亢时分泌甲状腺激素增多，促进肠道对葡萄糖吸收，肝糖原分解加速可使糖尿病症状加重，高代谢状态使胰岛素分解加速，机体对胰岛素需求量增加，导致病情恶化，诱发糖尿病酮症酸中毒。而糖尿病患者对葡萄糖利用减少，机体产生能量障碍，使甲亢的消耗症状更趋明显[2]。我科于2021年1月17日收治了1例1型糖尿病酮症酸中毒合并甲状腺功能亢进患儿，由于患儿性格执拗，较难沟通，增加了临床治疗和护理的难度。经过不断的心理疏导、社工介入和精心治疗及护理，患儿恢复良好，顺利出院，现报告如下。
1 临床资料
患儿女，9岁。患儿2020年10月7日因右眼突出在外院确诊为甲状腺功能亢进，一直服用甲巯咪唑10 mg(1次/d）治疗，起病以来睡眠、精神欠佳，胃纳差，喜零食，情绪不稳。2020年12月26日，患儿无明显诱因出现口干多饮，每日饮水约2.5 L，食欲减退、全身乏力不适，伴烦躁，尿量较前增多，体重较前下降（具体下降数不详，未予以重视）。2020年12月29日，患儿自行停止服用甲巯咪唑。2021年1月2日，患儿间断出现上腹疼痛。2021年1月4日，患儿持续出现脐周疼痛不能缓解，收治我院。入院时查体：体温：37.2℃，脉搏：93次/min，呼吸：19次/min，血压：117/81 mm Hg，体质量24 kg，身高137 cm，患儿神志清楚、无明显烂苹果气味，双面颊潮红、烦躁不安，轻度突眼，右眼较左眼明显，右眼闭合不全，脐周疼痛明显，疼痛评分（F)4分，腹部平软、无明显压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，随机血糖30.58 mmol/L，血酮3.6 mmol/L，血p H值7.097；白细胞计数（WBC)12.79×109/L，嗜中性粒细胞绝对值（NEU)9.12×109/L，淋巴细胞绝对值（LYM)3.46×109/L，血清钾离子浓度4.74 mmol/L、钠离子浓度135.4 mmol/L，糖化血红蛋白16.0%；空腹C肽0.61 ng/m L、餐后1 h C肽1.12 ng/m L、餐后2 h C肽1.25 ng/m L；抗谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）阳性；抗促甲状腺素受体抗体（TRAb)12.6IU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（ATPO)196.10 IU/m L，甲状腺球蛋白（TG)232.5 ng/m L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)3.42 pg/m L，游离甲状腺素（FT4)15.47 pg/m L，促甲状腺素（TSH)0.03μIU/m L。胸腹部CT:(1)腹部肠管较多肠气及内容物，以结肠明显，中腹肠管壁稍增厚。(2)余腹部及胸部CT未见明显异常征象。诊断为1型糖尿病酮症酸中毒（重度）、电解质代谢紊乱（低钾血症、低钠血症）、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症、甲状腺相关性眼病。
入院后立即予以心电监护、吸氧、加大补液和小剂量胰岛素持续静脉泵入、降糖、降酮、纠正电解质紊乱、抗甲亢对症治疗。住院期间，积极同患儿及其家属多次深度沟通，邀请经验丰富的社工介入，疏导患儿情绪，引导其配合治疗和学习疾病管理知识。经过补液治疗2 d后，患儿口干、乏力、腹痛症状缓解，血酮转为阴性，住院9 d后血糖控制平稳出院。随访3个月，患儿积极配合治疗，血糖及甲亢症状均控制良好。
2 护理
2.1 稳定患儿家属情绪
采用综合措施进行液体管理和降低血糖，监测血糖、血酮变化。患儿入院时处于糖尿病酮症酸中毒状态，病情危重，患儿躁动，家属惊恐彷徨、不知所措。将患儿安置在监护室，予以保暖，低流量吸氧，立即建立静脉双通道，使用心电监护、记录出入量。(1)液体管理。液体输入包括静脉输入和口服两种途径。第1个小时快速将生理盐水按照20 m L/（kg·h）静脉输入，然后结合患者血糖情况及脱水临床表现，静滴氯化钠加钾、5%葡萄糖加氯化钾、胰岛素，输液时间维持48 h[3]。鼓励患儿多饮水。针对患儿年龄小，对喝白开水不配合并哭闹的情况，鼓励家属使用柠檬泡水喷雾[4]，既利于减轻口干症状，也可改善口感，并使用患儿日常喜欢的卡通杯子督促其喝水。(2)小剂量胰岛素。将小剂量胰岛素以0.1 U/（kg·h）静脉微泵注入。Q1 h监测血糖、Q2 h监测血酮，血糖下降速度为每小时2～5 mmol/L。小剂量胰岛素输注应持续至酮症酸中毒纠正（酮体转阴性，血p H值>7.3，血糖下降至12 mmol/L以下）。5%葡萄糖氯化钠加氯化钾、胰岛素。密切注意观察患儿尿量、皮肤弹性、意识状况以及有无头痛、恶心呕吐、心率减慢、大小便失禁等症状。
2.2 健康教育
糖尿病是一种慢性疾病，应建立以患者为主导的自主管理模式。
(1）饮食护理。饮食治疗是糖尿病治疗最基础的“五驾马车”之一。(1)计划饮食。糖尿病患儿每日摄入总热量（kcal)=1 000+年龄×80。因患儿同时伴有甲亢，基础代谢高，蛋白质分解代谢增强，两者均为消耗性疾病。为满足患儿正常生活和正常生长发育的需要，总热量可适当增加10%[5]，约3 733.78 k J，少食多餐，一日餐次按照早餐、早点、午餐、午点、晚餐分配。多进食优质蛋白、高维生素、高微量元素饮食，戒碘饮食，不进食紫菜、海带、海鲜等含碘丰富的海产品，避免辛辣刺激性食物。进餐顺序为蔬菜→肉类→米饭，应细嚼慢咽。利用“薄荷营养App”输入每天进食食物种类和量，进行热量与营养成分分析。(2)碳水化合物占总能量的50%～60%，可选择全谷类、糙米、豆类粗杂粮等膳食纤维丰富的食物与米饭按照1∶3同煮，有助于改善血糖水平。(3)蛋白质提供能量比例为15%～20%，每天每千克体重约需1 g。(4)脂肪提供能量比例为20%～30%，建议选择不饱和脂肪酸，如花生油、菜籽油、橄榄油等植物油。(5)患儿甲亢出汗多，加上爱跑跳，应多饮水，尤其是运动前后应及时补充水分。(6)患者处于生长发育阶段，糖尿病因肾小管滤过率增大，对钙磷重吸收减少而引起矿物质和骨代谢紊乱，所以糖尿病、甲亢患儿应进食含钙磷、维生素D食物，如黄豆、猪骨、蔬菜、水果。
(2）运动。运动有利于控制体重，增加胰岛素敏感性和促进生长发育，提高身体协调能力。患儿急性期暂不宜运动，待病情稳定后可鼓励患儿多参加各种形式的有氧运动，遵照循序渐进、量力而行、持之以恒的原则运动。(1)餐后1 h运动，此时运动可避免低血糖。(2)运动方式以有氧运动为主。(3)结伴运动。父母共同参与患儿运动，既可增进亲子感情，亦可增加患儿自信心和毅力，也可以避免患儿运动时发生意外，如低血糖自救、运动意外处理。(4)患儿参加学校体育课应尽量避免竞技类运动。(5)注意运动后出现低血糖，运动后低血糖甚至可延迟至24 h后发生。鼓励家属与学校老师沟通，让老师知晓患儿病情。比如知晓低血糖识别与预防，如何处理低血糖等。
(3）低血糖。使用三餐注射速效胰岛素类似物和睡前注射长效胰岛素类似物强化治疗方案。教会家属识别低血糖发生表现，如明显饥饿感、头晕、乏力、面色苍白、心跳、大汗淋漓、手抖、反应迟钝，严重时可出现意识丧失，甚至昏迷，指尖血糖≤3.9 mmol/L。一旦确定低血糖应立即进食15 g葡萄糖，或者半杯含糖饮料，15 min复测血糖，如果血糖仍然≤3.9 mmol/L，重复上述步骤。严重低血糖静注10%葡萄糖纠正。当低血糖纠正后但距离下一次就餐时间在1 h以上时，进食含淀粉或蛋白质食物，血糖纠正后，反思低血糖原因并予以调整，并密切观察血糖。
(4）药物指导。患儿需终身注射胰岛素，教会家属正确注射胰岛素方法、部位选择、轮换，以及胰岛素保存注意事项。利用我科录制的教育视频及手把手进行胰岛素注射技能教育，住院期间进行现场实操练习指导。针对患儿年龄小、害怕疼痛，拒绝注射胰岛素而哭闹，使用游戏方式把糖尿病比喻成怪兽，把胰岛素比喻成武器，爸爸妈妈需要每天4次使用胰岛素这个武器来打败糖尿病这个怪兽，使用患儿明白的方式进行解释。患儿合并甲亢，使用甲巯咪唑进行抗甲亢治疗。告知家属用药治疗时间，一般1～2年甚至更长，告知用药不良反应，如粒细胞较少、肝功能受损、过敏性皮炎等。平时定时复查，不适随诊。针对儿童自律性差并且有自行停药先例，嘱家长可每天上学前早上顿服甲巯咪唑，从而避免因漏服而影响治疗效果。用药不得擅自加量、减量或停药，强调用药安全。
(5）血糖监测。告知家属血糖达标和未达标时监测血糖频次，教会家属使用血糖仪，指导采血时减轻疼痛技巧。彻底清洁和干燥双手，选用型号小的针头进行采血操作；采血前按压合谷穴1 min[6]，将手臂短暂下垂，使用75%酒精消毒手指，待酒精完全干后采血；采血时注意绷紧皮肤进针，在指腹侧面或大小鱼际肌采血，穿刺后不得过分挤压，避免组织液挤出而影响血糖结果，记录并定期更换指端采血部位。
(6）心理护理。患儿性格急躁，容易发脾气，情绪焦虑，对治疗不配合；入院时家属处于惊恐状态。此时护士应首先理解家属及患儿心理反应，建立良好的护患关系，告知家属糖尿病是可治可控的疾病，控制好疾病可以正常学习生活，用通俗易懂的方法向其普及关于糖尿病方面的知识，使其了解糖尿病的发展过程，从而改变不良的心理状态，积极配合医护工作。鼓励家属在患儿治疗过程中给予更多的陪伴和照顾，对患儿的情绪进行引导，多为患儿分享励志故事[7]，邀请有经验的社工一同参与患儿心理干预，使其更加勇敢地面对疾病。提供医护微信和电话及邀请进入“甜甜圈1型糖尿病”微信群，让患儿和家属能随时随地寻求专业人士帮助，通过同伴支持与专业人员指导，坚定患儿治疗信心，从而有利于提高患儿治疗依从性，保证糖尿病治疗规范，促进患儿康复。
(7）健康教育。通过健康教育让家长和患儿掌握糖尿病、甲亢相关知识。两者均是免疫调节异常致内分泌代谢性疾病，互相影响、互相加重，教育家属在生活上细心留意患儿症状表现，及时发现有无糖尿病、甲亢并发症，定时复诊、定时筛查。教会家属自注胰岛素操作技能。
2.3 进一步随访情况
出院后家属配合进行糖尿病日常自我管理，患儿情绪也趋于稳定，但偶有管不住嘴的时候，父母都能密切监测血糖，及时发现问题，及时干预处理。随访至今，患儿每月发生4～5次轻度低血糖，发生低血糖能正确处理并进行反思。复查糖化血红蛋白13.0%，糖尿病自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体（-）。
3 总结
1型糖尿病、甲状腺功能亢进均是免疫调节异常致内分泌代谢性疾病，互相影响、互相加重。患者入院时为糖尿病酮症酸中毒危急状态，需立即建立双静脉通道进行快速扩容和小剂量胰岛素治疗，同时口服补液，针对患儿年龄小，对口服补液不配合，如何有效进行液体管理，需要护理人员细心观察，详细了解患儿喜好、生活习性，用患儿能接受的方式进行口服补液。糖尿病治疗过程中要测血糖、皮下注射胰岛素，患儿害怕疼痛，拒绝这些操作，要求护理人员尽量进行无痛操作，比如酒精消毒后待干再进行操作；运用游戏场景，操作时可分散患儿注意力。糖尿病日常管理包括饮食控制、运动治疗、用药治疗、自我监测、接受糖尿病教育、心理护理，各个环节缺一不可，面对儿童患者这类特殊人群，其年龄小，认知学习能力差，自我控制能力差，需要家属包括学校老师参与患儿糖尿病、甲亢疾病日常自我管理并进行监督，才能达到治疗目的。到了青春期，患者出现心理波动，可能会出现依从性变差，护理人员还应重视患者以后的延续护理，继续随访。
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