刘彦君 付蕴韵 温瑜鹏 崔海峡 任群 汤颖
河南省三门峡市中心医院·河南科技大学附属三门峡市中心医院超声科,河南三门峡472000
[摘要] 目的 探讨超声造影检查对特殊人群肝脏局灶病变的诊断价值。方法 对42例特殊患者减量使用声诺维1.5～ 2.0mL的48个病灶进行了超声造影检查，观察肝脏局灶病变动脉相、门脉相、延迟相有无增强及增强类型。结果 特殊人群肝脏病灶减量使用声诺维后在动脉相、门脉相、延迟相分别出现高于、低于、等同于周围肝实质的不同增强模式。结论 特殊人群减量使用造影剂，可以反映肝脏占位血流动力学特点，提高良恶性病灶的鉴别准确率。
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关键词 肝局灶病变;特殊人群;超声造影
[中图分类号] R43[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0180-02
[作者简介] 刘彦君(1963,8-)，女，河南三门峡人，本科,主任医师、科主任,研究方向：腹部超声、超声造影，邮箱：liuyanjun1936@163.com。
近年来随着超声造影技术的快速发展，实时超声造影技术已在肝脏肿瘤的诊断方面显示出明显优势，大大提高了肝肿瘤良恶性病变的诊断率。由于造影剂声诺维微气泡可以增加心脏负荷，限制于应用在心衰病人、肺功能减低、肾功能减低、儿童、产妇等特殊人群中。该研究选取2009年7月—2012年12月该院收治的42例患者、48个病灶进行超声造影检查，着重探讨减量使用造影剂在特殊人群中的肝局灶病变超声造影检查的血流动力学特点及诊断价值,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对经超声检查发现肝脏局灶性病变性质不确定且合并不同程度心肺肾功能不全的42例患者、48个病灶进行超声造影检查，其中男25例，女17例，年龄6～85岁，平均年龄45.5岁，病变人群：心功能衰竭25例，慢阻肺9例，肾功能衰竭7例，儿童1例。病变类型：原发性肝癌18例(22个病灶)，转移性肝癌4例(6个病灶)，肝血管瘤10例(10个病灶)，肝局灶性结节性增生3例(3个病灶)，非均质性脂肪肝7例(7个病灶)。
1.2 仪器
应用西门子Acuson-Antares超声诊断仪，配备腹部专用低机械指数成像技术，探头频率2.5～5.0MHz，使用意大利Bracco公司生产的超声造影剂六氟化硫气泡(SF6声诺维)，剂量为254.98mg，用生理盐水5 ml配置成悬浮液，供注射用。
1.3 方法
该组病例为心肺肾功能不全和产妇病人，造影检查时有专职临床医生和护士，负责全程常规进行心电及血压监护，保护病人安全。并准备常规急救药品，随时进行抢救。心衰及肺功能不全病人常规鼻腔吸氧。
常规二维检查，了解并记录肝脏局灶性病灶病变部位、大小、数目、回声特征及彩色多普勒血流情况，然后切换到造影模式，使用CPS成像成像技术行超声造影检查，经肘前静脉快速推注1.5～2.0 ml造影剂(正常人常规使用2.4 ml)，后推5 ml生理盐水冲管，实时动态观察病灶和周围肝组织的动态灌注过程，包括开始增强时间，增强模式、增强水平、增强形态及随时间的变化，存储全过程动态影像，以便进行分析。
1.4 观察指标
检查后，回放动态图像，观察病灶动脉相(开始注射造影剂后的40 s)、门脉相(40～120 s)、延迟相(120～360 s)3个时相。根据病灶增强特点，及周围肝组织增强情况进行对比，对病灶进行定性诊断。
2 结果
减量使用造影剂声诺维1.5～2.0 ml，超声造影肝脏各类病灶表现特征按动脉相、门脉相、延迟相进行观察，和正常人1次使用声诺维2.4 ml，无明显特异表现。检查后留观42例病人超声造影检查后，留观15 min，监测心率、呼吸、血压，无1例病人病情加重。
2.1 肝细胞肝癌
22个病灶均在动脉相迅速增强，比周围肝组织增强早，门脉相及延迟相造影剂消退迅速，回声明显低于周围肝组织，表现为“快进快出”的特征。
2.2 肝转移癌
动脉相其中3个病灶表现为周围环状增强，呈“面圈征”，另外3个病灶表现为形态均匀增强，门脉相及延迟相病灶显著减退，呈“黑洞征”。
2.3 肝血管瘤
动脉相病灶周边迅速增强，回声高于周围肝组织，10个病灶呈周边结节状增强，门脉相及延迟相病灶处于增强状态，表现为逐渐向中心弥散灌注，回声高于周围肝组织。
2.4 肝局灶性结节增生
3个病灶均在动脉相早期显著增强，表现为造影剂从中央向周围放射状增强，即“轮辐状”增强，门脉相及延迟相回声等同于周围肝组织，呈等增强。
2.5 非均质性脂肪肝
7个病灶在动脉相、门脉相、延迟相3个时相与周围肝组织同步增强，呈等增强。
3 讨论
超声造影剂Sono Vue是一种血池造影剂,由磷脂包裹六氟化硫惰性气体组成[1]，为气相下的冻干粉剂，与生理盐水混合后形成稳定的气体微泡混悬液，内含六氟化硫气体，微泡平均直径2.5 μm，其中直径<8 μm的超过90%，可以安全通过肺循环和左心室，最后经肺部呼吸排出体外，混悬液配置6 h内均可使用，具有安全稳定的特性，可以在心肺功能不全的患者中应用[2]。虽然常规超声检查可以通过病灶的回声特征，相关伴随声像图表现等作为诊断的辅助证据，彩色多普勒可通过病灶血流信号的显示特征及阻力指数高低进一步提高诊断率，但是由于肝脏供血方式具有低流速、少血供病变特点，而彩色多普勒对组织的微循环显像存在局限性。超声造影剂声诺维采用六氟化硫作为微气泡，血流动力效应与红细胞相似，可以在微循环血管内流动，而不进入组织间隙，在低机械指数声波作用下产生谐波，从而达到超声增强显像的目的。微气泡进入组织中的速度及数量反映血供情况以此评价病灶血管的血流分布。造影剂用量2.0 ml/次，注射10 min后经呼吸道排出，不在体内蓄积，也不与机体发生生物学反映，无不良作用、无过敏反应，因而能适用于被列为对比增强计算机断层成像或核磁共振成像对比检查禁忌者，如对造影剂过敏和心肺肾功能不全[3]。该组特殊人群造影检查，减量使用造影剂1.5～2.0 ml，检查过程中，没有1例发生病情加重，且很好的显示出肝脏病灶微循环灌注特征。
超声造影鉴别肝肿瘤的性质已得到广泛应用[4],各种肝脏局灶病变超声造影特点与病灶的血管分布密切相关。超声造影可以观察肿瘤微血管的灌注特点，并提供各种灌注参数判断肿瘤的血流灌注情况[5]。恶性病灶主要以肝动脉供血，血流灌注量及流速增加，且由于动静脉瘘的存在及肝组织中央静脉受压迫而闭塞，肝动脉血流向门脉，从而造成早期造影剂灌注流速及流量大，微气泡产生强烈的声学反射，病灶回声明显增强，动脉相增强后由于缺乏门静脉供血及正常的静脉回流系统，微气泡迅速消退，门脉相及延迟相病灶等增强、低增强、或黑洞征[6]。该组肝占位合并心衰病人病人减量使用造影剂，肝细胞肝癌(HCC),肝转移癌(MLC)造影特点均表现为“快进快出”，无明显差异。实时超声造影在肝肿瘤的诊断中得到了广泛的应用，对肝良性占位病变的鉴别诊断也具有重要的价值[7]，肝血管瘤也主要由肝动脉参与供血，主要病理表现为周边病灶内动脉血管分布，内部则为大小不等的血窦，其内含血量较大，血流缓慢。由于此特点超声造影表现为动脉相病灶周边结节状增强，而后缓慢的向中心持续增强，延续至整个门脉相及延迟相，呈“慢进慢出”，周边结节增强为血管瘤特征性表现。肝局灶性结节增生主要病理学特征是病灶中央星芒状瘢痕组织，其内可见动脉和增生的胆管，造影特点主要表现为动脉动脉相离心型轮辐样增强。非均质性脂肪肝病灶血供特点和周围肝组织一样，没有异常血管，接受门静脉和肝动脉双重供血，超声造影整个时相和周围肝组织同步增强和消退。
该组病例均有不同程度的心肺肾功能不全，合并肝脏局灶病变，进行对比增强计算机断层成像或核磁共振成像检查，风险很大，选择超声造影检查，由于减量使用声诺维造影剂，不良作用小，没有1例在检查过程中发生病情加重，可见减量使用超声造影剂，在一些特殊人群肝占位中的检查是十分安全的。
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参考文献
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(收稿日期：2013-11-25)