毕蓓蕾
河南中医学院第三附属医院超声科，河南郑州 450003
[摘要] 目的 对超声弹性成像硬度评分及面积比对乳腺肿块诊断价值进行探讨。方法 回顾性分析了2013年1月—2014年1月于我院经病理检查证实的93例乳腺肿块患者的临床资料，按照病情严重程度将他们分为：非恶性组63例（肿块96个）；恶性组30例（肿块30个）。对比分析两组患者病灶的灰阶声像图和弹性成像图的面积比值等辅助检查结果。结果 恶性组肿块的弹性成像图与灰阶声像图面积比值为（1.23±0.17）大于非恶性组的面积比值（1.04±0.23），差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；弹性硬度方面恶性组肿块评分普遍高于非恶性组肿块，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。结论 面积比比硬度评分特异性高，而硬度评分比面积比灵敏性高，二者在鉴别乳腺肿块的良恶性方面各有长处，临床应将二者结合使用。
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关键词 ] 超声弹性成像；硬度评分；面积比；乳腺肿块；诊断价值
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0145-02
根据2005年国际乳腺癌学术会议报道，全世界每年约50万死于乳腺癌，其已经成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年来，超声弹性成像技术迅速发展，它以一种全新的影像学检查方法通过反映乳腺肿块的硬度情况，来对乳腺肿块的良恶性进行鉴别诊断。研究表明，超声弹性成像可有效提高乳腺恶性肿块诊断的敏感性、准确性还有特异性[2]。目前，主要以Itoh等提出的硬度5分法为超声弹性成像硬度对乳腺病变的诊断标准，即由影像科专业医师通过观察弹性图给出硬度评分；把弹性图上测量的病灶面积和灰阶图上测量的病灶面积进行相比定为面积比。本研究，回顾性分析了2013年1月—2014年1月于我院经病理检查证实的93例乳腺肿块患者的临床资料，拟将硬度评分法与面积比进行比较，探讨它们在鉴别乳腺肿块的良恶性方面的诊断价值。现报道如下。
１资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析了2013年1月—2014年1月于我院经病理检查证实的93例乳腺肿块患者的临床资料，按照病情严重程度将他们分为：非恶性组，非恶性组共63例均为女性；患者年龄20~70岁，平均（34．6±9.8）岁；肿块最大直径3.9～29.6 mm，平均（16.4±0.7）mm；纤维腺瘤44例（69个），乳腺腺病11例（17个），炎症4例（5个），导管内乳头状瘤3例（4个），囊肿1例（1个）。恶性组30例，其中，女性29例，男性1例；患者年龄28~69岁，平均（46±9.5）岁；肿块最大直径10.0～29.1 mm，平均（21.7±6.2）mm；浸润性导管癌24例（24个），原位癌4例（4个），浸润性小叶癌1例（1个），髓样癌1例（1个）。排除肿块无法进行面积测量者、最大直径大于3 cm以及二维超声可以确诊的乳腺囊肿病例,两组患者，一般资料差异不明显(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
采用美国GE LOGIQ_E9彩色多普勒超声诊断仪进行超声检查，采用探头频率为6.5～14.5 MHz的高频线阵探头。患者取仰卧位，首先行乳腺常规扫查，直至发现病灶，再成像模式切换至弹性成像模式；高频线阵探头垂直至于皮肤正上方，尽可能地轻触肿块；尽可能调整身体，把肿块调至取样框的中心位置，再把取样框的面积调至肿块面积2倍大小[3]。采用双幅实时观察二维成像及超声弹性的图像，然后对病灶的硬度进行评分；在灰阶模式和弹性模式下分别测量病灶面积(分别为A0和A1)，其比值大小(A1/A0)由超声仪器的计算系统自动测出。以面积比1．1为临界点，肿块面积比小于1．1肿块诊断为良性，大于或等于1．1肿块诊断为恶性。
以不同色彩编码弹性图中不同组织的硬度：红色表示该处组织比平均硬度更软；绿色表示取样框内组织的平均硬度；蓝色表示该处组织比平均硬度更硬。将图像存储以进行后期处理。参考Itoh等人制定的弹性成像硬度分级指导标准，将病灶区域用不同色彩表示，把病灶划评分为1~5分：①1分：肿块整体完全发生形状改变，图像色彩显示为绿色；②2分：肿块大部分发生形状改变，但有小部分没有形状改变，图像色彩显示为蓝色和绿色混杂，以绿色为主；③3分：肿块中心部分没有形状改变，边界部分发生形状改变，图像色彩显示病灶中心部分为蓝色，周边部分为绿色；④4分：肿块全体都没有发生形状改变，图像色彩显示病灶整体为蓝色；⑤5分：肿块全体和周边组织都没有发生形状改变，图像色彩显示病灶色彩和周边组织均为蓝色。得分1～3分，肿块为良性；得分4～5分肿块为恶性。面积比法与硬度评分法合参诊断乳腺癌的标准为：面积比≥1．1，且硬度评分为4～5分[4]。
1.3 统计学处理
全部数据在spss 17.0软件上进行统计，其中计量资料用（x±s）表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，检验标准（P<0.05）时表示有统计学意义。
2结果
2.1面积比鉴别乳腺肿块良恶性的检查结果
2.1.1弹性图（A1）与二维图（A0）的面积比(A1/A0) 非恶性组肿块弹性图面积与灰阶图面积比值为1.04±0.23；恶性组肿块弹性图面积与灰阶图面积比值为（1.23±0.17）。恶性组肿块面积比比值大于非恶性组，差异显著，面积比小于1.1的χ2值为78.14，P值为0.002，P＜0.05；面积比大于或等于1.1的χ2值为61.57，P值为0.018，P＜0.05，具有统计学意义。
2.1.2面积比与病理检查结果 93个非恶性组肿块中，88个肿块面积比小于1.1，正确诊断为良性病变，正确率94.62％，5个非恶性肿块被误诊为恶性病变；30个恶性组恶性肿块中22个面积比大于或等于1.1，正确诊断为恶性病变，正确率73.33％，8个恶性肿块面积比小于1.1被误诊为非恶性性，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。以面积比界点1.1诊断乳腺恶性肿块灵敏度为73．33％，特异度为95．14％。详见见表1。
2.2结果
硬度评分恶性组30个肿块中，26个肿块硬度评分大于等于4分，恶性病变诊断率86.67％。4个肿块评分小于4分，误诊为良性病变，误诊率占13．33％；非恶性组96个肿块中，84个肿块评分小于4分，诊断为良性病变，占87.50％。12个肿块评分大于3分，误诊为恶性病变，占12.50％。恶性组中弹性硬度4~5分的出现率（86.67％）明显高于非恶性组（12.50％），差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。灵敏度86．67％，特异度85．73％。详见表2和表3。
3讨论
分析硬度评分及面积比对乳腺肿块的诊断结果：恶性病变，硬度评分大于等于4分，弹性图色彩显示多以红色为主，占86.67％；非恶性组，硬度评分大多小于或等于3分，弹性图色彩显示多以绿色为主，占87.50％，此结果与国内外报道相符。[5]本研究发现恶性肿块在二维图上显示面积比弹性图所显示的面积小，推测其原因可能为恶性肿块生长会牵拉周围组织造成结缔组织增生，呈蟹足样浸润生长。所以恶性肿块周围组织硬度增加，表现为同一肿块弹性成像图面积比二维图成像面积大。不典型的乳腺炎性病灶，其在二维超声下形态不规则边界不清，内部回声不均匀，容易被误诊为恶性肿块，而其使用超声弹性成像评分得分为1分或2分，显示病灶为较软的图像，基本可以排除其恶性肿块。
分析面积比及硬度评分的误诊：肿块组织学因病理改变，恶性乳腺肿块硬度评分可为3分，误判为良性，造成漏诊。这样的乳腺恶性肿块主要有：髓样癌及内部出血、导管内癌、浸润性导管癌坏死。例如，髓样癌癌细胞丰富往往伴大量淋巴细胞浸润，但含纤维和胶原不多，造成质地较疏松，硬度相对不高，较易漏诊。[6]某些非恶性肿块病理诊断为良性纤维腺瘤，但弹性图色彩显示却以红色为主，硬度评分为4分，误判为恶性肿块，推测其原因可能是肿块钙化、胶原组织变性等原因，造成其组织硬度偏高。以上肿块虽然硬度评分的分值较高，引起误判，但弹性图面积比灰阶图面积明显大，通过面积比可以避免误诊。所以，对于某些肿块因内部钙化或液化坏死等情况严重致使弹性图难准确评分时，面积比可以作为一种新的检测指标判断肿块良恶性。笔者发现，有些恶性肿块面积比小于1.1：例如其中一例浸润性导管癌，面积比的值为1.07，误判为良性，推测其可能原因是此肿块的包膜与皮肤分界不清疑似向皮肤浸润；但其弹性成像色彩显示病灶整体呈红色，硬度评分值为4分支持恶性病变，超声弹性成像与面积比法二者合参，不应误诊。
本研究结果显示，面积比特异性较硬度评分高，而硬度评分灵敏性较面积比高，两者对乳腺病变进行评价各有长处。面积比诊断乳腺恶性病变的特异性较硬度评分高，面积比可以比硬度评分更能确定良性肿块，二者合参可以有效降低误诊率，减少受检者由于误诊受到的巨大心理冲击，也为患者降低了进一步检查以及治疗的费用，节约了宝贵医疗资源；[7]硬度评分灵敏性较面积比高，说明硬度评分比面积比更能正确判断恶性肿块，减少漏诊，尤其是对于硬度评分得分值为4分的肿块，有助于为患者赢得宝贵的早期诊疗时间，挽救患者生命。
综上所述，鉴别诊断乳腺肿块的良恶性时灰阶声像图和弹性成像图面积比弹性超声成像硬度评分特异性高，而弹性超声成像硬度评分比面积比灵敏性高，它们在鉴别乳腺肿块的良恶性方面各有长处，临床应将二者结合使用。
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参考文献]
[1] 肖静，李杰，时丹丹，等.超声弹性成像面积比与Itoh评分法在乳腺病变诊断中的比较[J]．山东大学学报(医学版),2011，49(6):149-151.
[2] 赵青，马斌林.超声弹性成像硬度评分及面积比对乳腺肿块诊断价值的研究[J]．重庆医学,2013，42(8):866-867.
[3] LeongLC，Sim LS，LeeYS，et al．Aprospective study to compare the diagnostic performance of breast elastog-raphy versus conventional breast ultrasound[J]．ClinRa-diol，2010，65(11):887-889．
[4] 沈春云，江峰，张良西，等.超声弹性成像对乳腺肿块的诊断价值[J]．皖南医学院学报,2013，32(4):320-322.
[5] 王志远，刘通明．超声弹性成像鉴别乳腺微小良恶性肿块[J]．中国医学影像技术，2010，26(10):1901－1903．
[6] 王怡，王涌．组织弹性成像鉴别乳腺良恶性肿块的价值评估[J]．中国医学影像技术，2013，21(11):1704－1706．
[7] 孙卫健，范晓芳．超声弹性成像参数在乳腺肿瘤诊断中的应用价值[J]．中国超声医学杂志，2012，25(4):362－354．
（收稿日期：2014-08-14）