摘 要：目的：观察个体化饮食指导对2型糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平的影响。方法：2018年3-9月收治2型糖尿病患者84例，随机分为两组，各42例。对照组给予糖尿病教育，包括饮食、运动及用药指导等；试验组在糖尿病教育基础上给予个体化饮食指导。比较两组患者HbA1c水平及HbA1c达标率。结果：试验组管理后HbA1c水平明显低于对照组，HbA1c达标率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：给予2型糖尿病患者个体化饮食指导，有利于降低患者HbA1c水平，提高HbA1c达标率。
关键词：糖尿病 糖化血红蛋白 个体化饮食指导 热量
我国已成为全球2型糖尿病患者最多的国家，但疾病知晓率、服药率均较低，整体血糖控制状况不理想，即使在医院接受治疗的糖尿病患者血糖达标率也不到40%。针对本院2型糖尿病患者的问卷调查显示，血糖控制不理想主要原因包括饮食不合理、运动不足、服药依从性差等。在饮食方面，院内大部分2型糖尿病患者存在食物精细、碳水化合物摄入量偏高、钠与水果摄入过量、膳食纤维摄入不足等问题[1]。糖化血红蛋白(Hb A1c)在总血红蛋白中所占比例可以反映抽血前8～12周平均血糖水平，是判断糖尿病控制的金标准[2]。本研究在对2型糖尿病患者进行糖尿病教育的基础上，给予个体化饮食指导，观察患者Hb A1c水平变化情况。
资料与方法
2018年3-9月收治2型糖尿病患者84例，随机分为两组，各42例。对照组男26例，女16例；年龄38～83岁，平均(68.59±11.29)岁；Hb A1c(7.23±1.30)%。试验组男28例，女14例；年龄40～83岁，平均(69.26±10.67)岁；Hb A1c(7.01±0.86)%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
排除标准：(1)1型糖尿病；(2)治疗依从性差；(3)行动不便；(4)因其他因素不能坚持治疗者。
方法：两组患者均给予糖尿病教育，包括饮食、运动、药物指导，并建议改变不良生活方式，为每例患者建立健康档案。档案内容包括：(1)基本信息；(2)血糖控制情况；(3)饮食习惯及烹调习惯；(4)运动习惯；(5)生活方式、心理状态、治疗依从性；(6)有无急慢性并发症情况。要求两组2型糖尿病患者均改变不良生活方式，如酗酒、吸烟、熬夜、饮食不规律等。建议患者遵循平衡膳食原则，膳食总能量摄入应符合体重管理目标。每日总热量以维持标准体质指数(BMI=22 kg/m2)为目标，参考患者体力活动系数计算：25～30 kcal/(kg·d)，轻体力活动(日常工作以坐为主)，30～35 kcal/(kg·d)，中体力活动(日常工作以站立为主)，>35 kcal/(kg·d)，重体力活动(日常需从事重体力劳动)。尽量控制体重在合理范围内，超重患者减少热量摄入，消瘦患者可适当增加热量摄入。2型糖尿病成年患者每周至少进行150 min中等强度有氧体力活动。2型糖尿病老年患者可以每周进行2～3次灵活性和平衡性训练。2型糖尿病的药物治疗要遵循个体化原则。⑴对照组给予常规糖尿病治疗指导：检查患者饮食、运动、用药情况，为患者解答相关问题等。⑵试验组在对照组基础上给予个体化饮食指导：(1)计算患者每日所需热量，限制能量摄入。肥胖或超重患者减少热量摄入以减轻体重。(2)合理搭配饮食及分餐，尽量食物多样化，改变烹饪方式。(3)分发食物热量表，一对一教会患者使用食物交换表。(4)建议改变食物进餐顺序，推荐顺序为汤、蔬菜、肉类、主食，饮食清淡、限酒，增加膳食纤维摄入量，限制水果摄入量。(5)取得家庭其他成员的配合，监督、鼓励患者坚持饮食控制。(6)随时微信指导与答疑。
观察指标：观察两组患者Hb A1c水平及Hb A1c达标率。Hb A1c正常水平为4%～6%。
统计学处理：数据应用spss 25.0统计学软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者管理后Hb A1c达标率比较：试验组管理后Hb A1c达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者管理后Hb A1c达标率比较(n)
两组患者管理后Hb A1c水平比较：两组管理后Hb A1c水平均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组管理后Hb A1c水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 两组患者管理前后Hb A1c水平比较(±s,%)
讨论
糖尿病作为慢性终身性疾病，并发症可累及多个器官，致残、致死率高。血糖控制达标需要医生和患者共同努力，医生做好糖尿病患者的规范化治疗，患者加强自身的自我管理能力。
对2型糖尿病患者的健康教育，包括糖尿病的自然进程，临床表现，危害及并发症，治疗目标以及为达到治疗目标所需要的治疗(饮食、运动、药物)，糖尿病监测，护理具体技巧，胰岛素注射方法等。另外，还应注意糖尿病患者的社会心理活动等。对于此方面问题，可以利用糖尿病学习网站、糖尿病论坛等，也可以由医生进行课堂讲座、小组座谈，或就诊时面对面指导等，以提高患者关于糖尿病的认知。从而引起患者对疾病的重视，加强治疗依从性。
2型糖尿病治疗方面，包括生活方式改变、饮食治疗、运动治疗、药物治疗[3]。不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量。摄入酒精可能导致急性低血糖发作，尤其是接受磺脲类(SU)口服降糖药或胰岛素治疗的患者。对酒精摄入过量的患者不建议使用双胍类药物，后者可能引起乳酸性酸中毒。长期饮酒可造成肝损害，加重代谢紊乱，促使动脉硬化的发生和发展。吸烟可刺激肾上腺素分泌，使血糖升高；并加重末梢循环缺血，有发生糖尿病足的危险。精神压力和抑郁倾向与糖尿病的风险增加有关，睡眠不足也是糖尿病的危险因素，所以纠正不良的生活方式是血糖达标的第一步。
目前，我国2型糖尿病患者饮食结构大部分存在碳水化合物摄入量偏高、钠摄入过量和膳食纤维摄入不足等问题[4]。六大营养素供能的有碳水化合物、脂肪、蛋白质三种，供能比为4∶9∶4。含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相同的。对于肥胖患者而言，可以先按照减少5%体重的目标来设定患者的能量摄入，最终达到理想体重标准，且有利于改善患者的代谢情况。虽然热量是血糖达标的关键，但是也不能忽视维生素、无机盐、膳食纤维的摄入。
运动锻炼在糖尿病患者的全面管理中占重要地位，规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少高血压、冠心病等大血管并发症的发生，减轻体重，提升幸福感。2型糖尿病患者推荐有氧运动、抗阻运动及综合性练习[5]。
在药物治疗时，超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应考虑对体重的作用。2型糖尿病患者有50%均合并其他疾病，应同时治疗。
即使如此，2型糖尿病患者的血糖控制也不够理想，在接受糖尿病教育的2型糖尿病患者中进行调查显示，运动疗法、药物疗法、生活方式改变都易理解、易执行；在饮食控制方面，患者因为不了解食物热量(不会算与懒得算)、不能控制饥饿感、怕浪费等原因，导致总热量摄入过多，血糖控制不良。
饮食控制是糖尿病至关重要的基础性治疗措施。饮食控制可以减轻胰岛β细胞的负担，有利于β细胞的恢复，达到降低空腹血糖、餐后血糖的作用，还可以使肥胖患者降低体重及增加胰岛素受体数量和敏感性，从而改善症状。
提倡患者食用粗制米面和一定量的粗粮，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品。为增加饱腹感，建议多进食热量低的蔬菜，并改变进食顺序，有利于患者接受改变，从而达到限制热量摄入的目的。因此，在为患者提供个体化饮食指导时，既要考虑科学性，又要考虑其治疗依从性。医生需要将每例患者的总热量计算清楚并分配好，同时嘱咐患者在血糖控制前尽量不吃水果。
我们在指导患者控制饮食的时候，可以使用食物交换份和食物交换表。医生将患者每日所需总热量分成分，90 kcal为1份，然后按照比例计算碳水化合物、脂肪、蛋白质的份数。在使用食物交换表时，应注意不同食物交换表中的食品，由于所含营养素的种类和数量差别较大，不能互换。
另外，血糖波动通过影响血管内皮功能继而增加心血管事件风险。餐后高血糖是全因死亡率、心血管死亡率的独立危险因素。因此，为了降低风险并减轻胰岛负担，建议患者少量多餐以防止血糖波动较大。糖尿病患者1 d至少进食3次，而且要定时定量。注射胰岛素或易出现低血糖的患者还应在3次正餐之间增添2～3次加餐，即从3次正餐中匀出一部分食品留作加餐。这是2型糖尿病患者保持血糖平稳有效的措施。
规范化饮食控制配合运动、药物疗法，能够更有效地改善糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标水平。从本次研究结果也可以看出，个体化饮食指导后Hb A1c达标率更高。
综上所述，针对2型糖尿病患者进行个体化饮食指导，配合运动、药物治疗，有利于血糖平稳，减少血糖波动；同时可提高血糖控制达标率，延缓并发症发生，减轻国家及患者个人经济负担。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南(2018)[J].中华内科杂志,2018,57(12):885-893.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613.
[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.
[4]中国营养学会.中国居民膳食指南(2016)[M].北京:人民卫生出版社,2016:105.
[5]管丽萍,王核核,牛顺平.个体化糖尿病教育对2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制的影响效果分析[J].当代医学,2019(10):940-943.