晋清泉 任 娟 马友田
寿光市人民医院麻醉科，山东潍坊 262700
[摘要] 目的 探讨罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼腰麻用于超高龄患者单侧髋关节置换术的最低有效剂量。方法 60例择期髋关节置换术手术高龄患者随机分为两组(每组30例),A组为单纯罗哌卡因组,B组为罗哌卡因复合舒芬太尼组。A组第1例蛛网膜下腔给予0. 25%罗哌轻比重液7.50 mg,以后每1例根据上1例阻滞平面是否低于T10来增减罗哌卡因0. 25 mg;B组在A组基础上复合5 μg舒芬太尼,记录患者的感觉和运动阻滞出现时间、达最高阻滞平面时间、最大Bromage评分持续时间和不良反应发生情况。计算最低有效剂量。结果 A组感觉和运动阻滞起效为（3.6±1.1） min,最高阻滞平面为T8(T6~10), 最大Bromage评分持续时间为（76±28） min，B组感觉和运动阻滞起效快为（1.9±0.7） min,最高阻滞平面升高T5(T4~7)，差异有统计学意义(P<0.05), 最大Bromage评分持续时间（169±30） min。与A组比较,B组感觉和运动阻滞出现时间快,阻滞最高平面升高，差异有统计学意义(P<0.05), 最大Bromage评分持续时间延长。罗哌卡因最低有效剂量:A组为7.00 mg, B组为4.5 mg, B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患肢Bromage分级比较, A组1级19例，2级11例，B组0级12例，1级16例，2级2例，B组2级少于A组而0级多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组不良反应差异无统计学意义。 结论 0. 25%轻比重罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼5 μg用于超高龄患者单侧髋关节置换术腰麻的最低有效剂量为4.5 mg,与单独使用罗哌卡因相比,复合小剂量舒芬太尼5 μg,不仅罗哌卡因的最低有效剂量降低,而且患者的感觉和运动阻滞起效快,最高阻滞平面升高，运动神经阻滞轻，最大Bromage评分持续时间延长。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 罗哌卡因;舒芬太尼;腰麻;高龄; 髋关节置换术;最低有效剂量
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０14）08（c）－０113-03
[作者简介] 晋清泉（1965-），男，山东寿光人，本科，主治医师，主要从事临床麻醉工作。
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。而高龄老年病人常有较多合并症，多年的慢性病史及长期卧床使其心肺功能储备下降，对麻醉和手术的耐受能力降低。因此，尽量减轻麻醉对患者的生命体征的干扰，减少麻醉用药剂量以及给药速度，维持血流动力学稳定，直至逐渐熟悉患者的个体反应情况，就成了麻醉安全和麻醉医生关注的重点[1-2]。为研究拟探讨罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼用于超高龄患者单侧髋关节置换术腰麻的最低有效剂量,为高龄患者髋关节置换术的临床麻醉提供参考，该研究选取2010年9月—2013年2月在该院择期行髋关节置换手术患者60例的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2010年9月—2013年2月择期行髋关节置换手术患者共60例，性别不限，体重指数20~28 kg/m2。年龄 70～95岁， ASA I～III 级。高龄患者合并冠心病、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全、颈动脉疾病、糖尿病者多见。其中32例合并原发性高血压病2或3级；15例合并冠心病；30例ECG示ST-T不同程度改变；16例完全性右束支或左束支传导阻滞，其中6例偶发房性或室性早搏；11例合并糖尿病，9例合并不同程度慢性阻塞性肺气肿。排出标准：脊柱畸形，凝血功能障碍，近期服用阿片类或苯二氮窧类药物，有中重度高血压和心脑血管疾病史，有肝肾功能不全或自身免疫性疾病。采用随机数字表法，将患者随机分为两组(每组30例):A组(单纯罗哌卡因)、B组(罗哌卡因复合舒芬太尼5 ug)。A组男性18例，女性12例，体重指数20~28 kg/m2，年龄72~94岁，ASA I～III 级，其中20例合并原发性高血压病2或3级；8例合并冠心病；16例ECG示ST-T不同程度改变；8例完全性右束支或左束支传导阻滞，其中2例偶发房性或室性早搏；5例合并糖尿病，4例合并不同程度慢性阻塞性肺气肿。B组男性14例，女性16例，体重指数20~28 kg/m2，年龄70~95岁，ASA I～III 级，其中，12例合并原发性高血压病2或3级；7例合并冠心病；14例ECG示ST-T不同程度改变；8例完全性右束支或左束支传导阻滞，其中4例偶发房性或室性早搏；6例合并糖尿病，5例合并不同程度慢性阻塞性肺气肿。两组患者在性别、年龄、体重指数、ASA分级及合并症等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者术前禁饮食8～12 h,不用术前药。患者入室后鼻导管吸氧2～3 L/min，开放上肢静脉通道，术中输乳酸钠林格氏液或羟乙基淀粉。采用PhilipsMP60多功能监测系统（Philips 公司，德国）监测有创血压、心电图、心率和脉搏血氧饱和度。病人取患侧向上的侧卧位,选择L4~5或L3~4间隙，选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺,采用旁正中穿刺法。针内针法见脑脊液缓慢流出后，以速率0. 1 mL/s注入腰麻液,硬膜外向头部置管3 cm。蛛网膜下腔注药后 15 min内，每3 min 间隔监测并记录血压、心率变化、感觉阻滞平面,记录感觉阻滞起效时间;感觉阻滞达到的最高平面;感觉阻滞持续时间。感觉阻滞平面采用冷刺激法(用酒精棉球擦拭皮肤)。运动神经阻滞采用改良Bromage评分法[3]。
剂量的确定(序贯法): 0.75% 罗哌卡因（耐乐品）（由阿斯利康制药生产，国药准字H20050803，药品规格100 mg）和0.9%生理盐水以2:1配成0.5%罗哌卡因，然后0.5%罗哌卡因1 mL与注射用水l mL混合成实验所需的0.25%轻比重罗哌卡因腰麻液。A组第1个病例蛛网膜下腔给予0. 25% 罗哌卡因轻比重液7.50 mg 3. 0 mL，B组在A组基础上复合5 μg舒芬太尼（生产厂家：EuroCept B.V，产地：荷兰，规格：1 mL:75 μg，注册证号：H20040048）:感觉阻滞平面低于T11,那么下一例用量增加0.25 mg(0.1 mL);若感觉阻滞平面不低于T11,那么下一例用量降低0.25 mg。（有些药物，详细信息不明确，因此未添加）。
1.3 观察指标
用针刺法测感觉神经阻滞起效、感觉平面固定和维持时间。使用改良Bromage[1]法评定下肢运动神经阻滞程度：无阻滞为0级；不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为Ⅰ级；不能屈膝而能屈踝关节为Ⅱ级；下肢完全不能动为Ⅲ级。记录运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、运动恢复时间。记录围麻醉期中患者生命体征变化、不良反应发生和处理情况。
1.4 统计方法
采用spss 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t分析。计数资料比较采用χ2检验。感觉阻滞最高平面值以中位数(四分位数间距)[M(QR)]表示，非正态分布的计量资料组间比较采用两样本秩和检验，罗哌卡因最低有效剂量采用Dixon-Massey序贯法计算,并使用U检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组感觉和运动阻滞起效为（3.6±1.1）min,最高阻滞平面为T8(T6~10), 最大Bromage评分持续时间为（76±28） min，B组感觉和运动阻滞起效快为（1.9±0.7） min,最高阻滞平面升高T5(T4~7) 差异有统计学意义(P<0.05), 最大Bromage评分持续时间（169±30） min。罗哌卡因最低有效剂量:A组为7.00 mg(95%CI为6.84~7.35 mg), B组为4.50 mg (95%CI为3.80~5.11 mg),B组低于A组差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
两组不良反应差异无统计学意义。两组患肢Bromage分级比较,A组1级19例，2级11例，B组0级12例，1级16例，2级2例。见表2。
3 讨论
我国人口的老龄化日益显著,老年麻醉及手术随着老龄化社会到来而显著增加。髋部骨折的治疗模式已从“骨折”为中心转为以“高龄患者”为中心，如何保证高龄患者手术安全既挑战着麻醉医生的智慧，也考验着当今我国麻醉技术水平[3]。高龄老年人患高血压、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病概率较高，术前应详细询问病史，全面体检并评估其心肺等重要脏器功能，尽量调整好病人的全身状况，使之能耐受麻醉和手术。
随着舒适医疗的深入人心，为减轻体位改变给患者带来的痛苦，很多麻醉医师为髋关节置换术患者选择全身麻醉。但全身麻醉引起的术后谵妄、不能观察患者意识的弊病也尤为突出。[5]本研究为老年患者行椎管内麻醉，麻醉前后适当补液，防止血管扩张后的血压下降，麻醉平面控制在能满足手术需求的最小范围，局麻药的选择应尽可能采用低浓度，小剂量。对老年人行CSEA,为保持循环稳定，有限的腰麻平面+硬膜外麻醉的衔接是必要的，用低浓度罗哌卡因行腰麻和硬膜外麻醉。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，它具有高度的感觉运动神经阻滞分离性，不仅可提高镇痛，还有利于患者迅速恢复运动[5]。耐乐品低毒性的特点，提高了中枢神经系统和心脏的安全性。与布比卡因相比，罗哌卡因对血流动力学的影响明显缓和[6]。该研究A组选用耐乐品做为腰麻液，A组感觉和运动阻滞起效为（3.6±1.1） min,最高阻滞平面为T8(T6~10), 最大Bromage评分持续时间为（76±28） min。B组复合了小剂量舒芬太尼。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性u-阿片受体激动剂，对u-受体的亲和力比芬太尼强7~10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应[7]。由于局麻药浓度低，麻醉平面有限，相对单侧麻醉且运动神经阻滞不深，但肌松已能满足手术需求，术者满意。该研究结果表明B组感觉和运动阻滞起效为（1.9±0.7） min,最高阻滞平面为T5(T4~7)，差异有统计学意义(P<0.05), 最大Bromage评分持续时间169±30 min。结果证实，与A组比较,复合小剂量舒芬太尼的B组感觉和运动阻滞出现时间快,阻滞最高平面升高，差异有统计学意义(P<0.05), 最大Bromage评分持续时间延长。罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼时,可明显缩短腰麻的起效时间,最高阻滞平面升高。罗哌卡因最低有效剂量:A组为7.00 mg, B组为4.50 mg,B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，舒芬太尼在增强罗哌卡因效果的同时，也减少了罗哌卡因局麻药的用量。两组患肢Bromage分级比较,A组1级19例，2级11例，B组0级12例，1级16例，2级2例。B组2级少于A组而0级多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，复合舒芬太尼后，B组的运动神经阻滞明显减轻，这与丁生权，唐翠翠，马力杰，等[9]在关于氯普鲁卡因复合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手术硬膜外阻滞的麻醉效果中的研究结果相一致。本研究选择轻比重溶液进行腰麻用于侧卧位髋部手术的患者，此时患侧向上，行蛛网膜下腔穿刺后，调整麻醉平面即可手术，避免对患者的继续搬动。不仅减轻患者痛苦，节省手术时间，还避免患者血压波动[8]。由于高龄患者腰椎的退行性病变较明显，该研究采取旁正中穿刺法，减少穿刺难度，缩短麻醉时间，减轻对患者的损伤[9]。该研究计算超高龄患者单侧髋关节置换手术患者腰麻单独应用罗哌卡因最低有效剂量为7.00 mg,复合5 μg舒芬太尼后，腰麻液罗哌卡因最低有效剂量降为4.50 mg。与单独应用罗哌卡因相比,腰麻液复合小剂量舒芬太尼后,罗哌卡因用量明显减少,阻滞平面出现快, 最大Bromage评分持续时间延长, 最高阻滞平面升高。
综上所述,0.25%轻比重罗哌卡因复合5 μg舒芬太尼用于高龄手术患者腰麻的最低有效剂量为4.50 mg,麻醉效果满意。与单独使用罗哌卡因相比,不仅最低有效剂量降低,而且患者的感觉和运动阻滞起效快,最高阻滞平面升高，运动神经阻滞轻，最大Bromage评分持续时间延长，不良反应发生率低，患者整体满意度高，值得在临床推广。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] Ben Davud B, FrankelR,ArzumonovT, et al.Minidose bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in theaged[J].Anesthesiology, 2012（92）: 6-10.
[2] 魏闯,唐延先.小剂量罗哌卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉用于经尿道前列腺电切术的观察[J].临床麻醉学杂志,2005（21）: 448-450.
[3] 陈新谦.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2012:144,171.
[4] 徐世元.老年患者围术期心血管风险事件的预测与防治[J].国外医学：麻醉与复苏分册,2002,23(2):223-224.
[5] LondonMJ, CollRJ,MaWhinney S, et al. Early extubation following cardiac surgery in a veterans population[J].Anesthesiology, 2011(88):1447-1458.
[6] 李金彪.腰-硬联合麻醉在超高龄患者髂关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2013,22(9):716-717.
[7] 裴晓红，童成英.舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度探讨.实用医学杂志，2012,28（3）：466-468.
[8] 李敬东，张永瑞.舒芬太尼在剖宫产硬膜外麻醉中的应用[J].医学理论与实践，2012,25（4）：434.
[9] 丁生权，唐翠翠，马力杰，等.氯普鲁卡因复合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手术硬膜外阻滞的麻醉效果[J].临床麻醉学杂志,2013,29（10）: 1024-1025.
（收稿日期：2014-05-20）