王振英 蔡 邦 陈国锋
云浮市人民医院耳鼻喉科，广东云浮 527300
[摘要] 目的 探索减少腺样体切除术出血的方法。方法 对206例行腺样体切除术的患者术中出血情况进行分析，使用3%过氧化氢棉球压迫止血者为观察组，使用生理盐水棉球压迫止血者为对照组。评价两组术中、术后出血情况。结果 观察组止血有效率91.67%，对照组止血有效率81.40%，两组间差异有统计学意义（χ2=4.79，P<0.05）；观察组术中出血量（35.76±8.70）mL，对照组术中出血量（43.35±12.86）mL，两组间差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后出血率0.83%，对照组术后出血率1.16%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腺样体切除术中使用3%过氧化氢棉球压迫止血，可以明显减少腺样体手术中出血。
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关键词 过氧化氢；腺样体切除术；止血
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０028-03
Application of 3% Hydrogen Peroxide in the Hemostasis During Adenoidectomy
WANG Zhenying CAI Bang CHEN Guofeng
Department of ENT， Yunfu People’s Hospital， Yunfu， Guangdong Province， 527300， China
[Abstract] Objective To explore the method for reducing the hemorrhage in adenoidectomy. Methods The bleeding status in adenoidectomy of 206 cases was analyzed. Patients used 3% hydrogen peroxide cotton ball for hemostasis were set as the observation group， and patients used saline cotton ball for hemostasis were set as the control group. And the intraoperative and postoperative bleeding of the two groups was evaluated. Results The hemostatic efficiency of the observation group was 91.67%， and that of the control group was 81.40%， the difference between the groups was statistically significant(χ2=4.79，P<0.05)； the intraoperatve blood loss of the observation group was (35.76±8.70)ml， and that of the control group was (43.35±12.86)ml， the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05)； the postoperative bleeding rate of the observation group was 0.83%， and that of the control group was 1.16%， the difference between the two groups was not statistically significant(P>0.05). Conclusion 3% hydrogen peroxide cotton ball applied in adenoidectomy for compression hemostasis， can significantly reduce the intraoperative blood loss in adenoidectomy.
[Key words] Hydrogen peroxide； Adenoidectomy； Hemostasis
[作者简介] 王振英（1981－），女，广东韶关人，硕士，主治医师，主要从事耳鼻喉科临床工作。
腺样体切除术是最常见的儿科手术之一[1]。随着医疗技术的不断发展，鼻内窥镜及腺样体电动吸割器在腺样体切除术中越来越广泛地使用。腺样体手术能够在直视下进行手术。但腺样体的解剖位置特殊，位于鼻咽顶后壁，一般的止血器械不易达到。而且患者多为儿童，不容易配合，一旦出现术后出血，止血非常困难，大多数需要再次插管全麻下止血。而腺样体切除术后出血，往往也与腺样体切除术中能否彻底止血密切相关。所以，如何在腺样体手术过程中彻底、可靠底止血是预防手术后出血的关键。为了进一步研究简便、快捷、损伤小的腺样体切除术止血方式，该院自2012年1月—2013年12月使用3%过氧化氢棉球压迫作为腺样体术中止血方式，在止血方面取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究共收集诊断为腺样体肥大的住院患儿206例。男132例，女74例。年龄5岁3个月～12岁3个月，平均（82.70±14.64）个月。全部病例经电子鼻咽镜检查或鼻咽部CT检查确诊腺样体肥大。
其中，观察组120 例，男76例，女44例，平均年龄（81.83±12.69）岁。出现术后出血1例。无死亡病例。对照组86例，男56例，女30例，平均年龄（83.93±17.00）岁。出现术后出血1例。无死亡病例。
1.2 方法
全部手术均在气管插管全麻下进行。对伴有慢性扁桃体炎或扁桃体肥大的患儿，有扁桃体切除术指征者，先行双侧扁桃体剥离术，切除双侧扁桃体，双侧扁桃体术腔彻底止血；伴有分泌性中耳炎患儿，先行鼓室穿刺术，行抽液或留置中耳通气管。再行腺样体切除术。双鼻腔前鼻孔各插入1根细导尿管，从口内拉出，将软腭平行拉起。用0°鼻内窥镜经鼻腔进入鼻咽部，观察腺样体、咽鼓管咽口、圆枕及后鼻孔等重要结构位置及形态。将腺样体电动吸割器，经口咽放置于鼻咽部腺样体表面，从下缘往上、从侧方往中央行腺样体吸切术。
腺样体切除完毕后腺样体术腔止血。观察组将夹持浸泡过3%过氧化氢溶液的棉球的长弯血管钳经口咽放置于鼻咽部腺样体术腔表面压迫止血。对照组采用同等大小的生理盐水棉球，用相同的长弯血管钳放置于腺样体术腔表面进行压迫止血。两组均持续压迫5 min后观察出血情况，5 min不能止血者采用电凝止血或鼻咽填塞止血。
1.3 观察指标
1.3.1 止血有效性 棉球持续压迫5 min后观察止血情况。术野血止，无需电凝或鼻咽填塞者，为止血有效。术野仍有出血，需行电凝止血或鼻咽填塞者，为止血无效。
1.3.2 术中出血量 根据吸引器回收瓶统计出血量。
1.3.3 术后出血 术后观察是否有继发性出血。
1.4 统计方法
采用spss 13.0 for Windows软件对数据进行处理分析。观察组与对照组间止血有效率的比较采用非参数检验中的Pearson-χ2检验。术中出血量的比较，方差齐者采用t检验，方差不齐者采用非参数检验的秩和检验。术后出血率采用四格表χ2检验法，当理论频数＜5或总观测频数＜30时，采用Fisher确切概率法。
2 结果
观察组及对照组206例患者手术过程顺利，其中观察组120例，对照组86例。观察组平均年龄（81.83±12.69）岁，对照组平均年龄（83.93±17.00）岁，方差齐性检验示F值2.309，P>0.05，说明两组方差齐。
2.1 止血有效性
观察组与对照组术中止血情况。观察组与对照组组间比较使用采用非参数检验中的Pearson-χ2检验，χ2值4.79，P<0.05，差异有统计学意义，表明观察组止血有效率高于对照组，见表1。
2.2 手术中出血情况
观察组术中出血量（35.76±8.70）mL，对照组术中出血量（43.35±12.86）mL。方差齐性检验示F值26.52，P＜0.05，观察组与对照组两总体方差不齐。观察组与对照组进行非参数检验的秩和检验，P＜0.05，认为差异有统计学意义，可认为观察组术中出血减少。
2.3 手术后出血情况
观察组术后出血1例，术后出血率0.83%。对照组术后出血1例，术后出血率1.16%。由于有理论频数＜5，使用Fisher确切概率法检验，P＞0.05，认为差异无统计学意义，两组术后出血率无统计学差异。
3 讨论
腺样体肥大可导致分泌性中耳炎、鼻窦炎、鼻炎等疾病。目前认为腺样体一旦确诊，应早期行腺样体切除手术治疗。腺样体手术的两个关键问题就是如何防止腺样体肥大复发及腺样体术野的彻底止血[2]。为了防止复发，手术中会尽可能多地切除腺样体组织，因此容易因为切除组织过多或过深导致术中及术后出血[3]。而因为腺样体位于鼻咽部，切除及止血的过程通常需要借助鼻内镜进行直视操作，对术腔止血的方式、止血的器械也有一定的要求。而腺样体手术后出血与术中切除腺样体及止血彻底与否密切相关[4]。常见的出血原因包括动脉性出血以及创面渗血，而创面渗血更为常见[5-6]。而术中有效止血与否，直接影响着术后出血的发生。腺样体手术的止血方式目前主要有压迫止血，填塞止血，等离子刀、微波或双极电凝止血等。
腺样体手术术中通常出血较少，以创面渗血为主，压迫止血是最常用的有效止血方式，但要耗费较长的手术时间[7]。压迫止血的材料常见的有干棉球，生理盐水棉球，肾上腺素棉球等。这种止血方式简易、容易掌握，但压迫所耗费的时间长，延长了麻醉时间，增加患者的手术风险。该研究的研究改变了传统的材料来进行压迫止血。该研究中，观察组5 min的止血有效率91.67%，明显高于对照组81.40%，差异有统计学意义。但金晓锋等[6]提出了不同的意见。他们对80例腺样体肥大的患儿进行研究后发现发现，3%双氧水棉球进行术中止血的有效率与普通干棉球相比无统计学差异。考虑两个研究有差异的原因可能有压迫止血的方式有不同。该研究采用的是持续5 min的压迫止血方式，金晓锋等[6]的研究是采用每压迫30 s观察一次出血情况的方式，以止血效果来说，同样是计算5 min的止血情况，应该是持续压迫止血更能得到较好的止血效果。而且两个研究的样本量不同，该研究的样本量有206例，金晓锋等[6]的研究样本量为80例。
金晓锋等[6]还发现3%双氧水棉球止血时间少于普通干棉球的止血时间，差异有统计学意义。他们认为，采用3%双氧水棉球进行压迫止血，可以有效减少腺样体手术的止血时间，易于操作及推广。在这方面与该研究所观察到是一致的。过氧化氢在外科止血方面的应用已经有很长的历史。其止血不但快捷，使用简便，而且对组织的损伤小。温盐水纱布与肾上腺素纱布进行压迫止血通常需要5 min以上，而过氧化氢溶液止血只需3～5 s[8]。过氧化氢为何能快速止血，目前认为有以下原理：①氧化后，通过升高局部温度、增强凝血酶活性来止血；②刺激创面产生自由基，促进血小板与白细胞粘合；③促使毛细血管内血栓形成[8]。过氧化氢的具体使用方法有多种。对于腺样体手术来说，如果直接使用过氧化氢在腺样体创面反复冲洗，腺样体可能会沿着鼻咽流至口咽，导致术后患者出现咽部灼热等不适感[9]。而且术野中会产生大量的气泡，影响视野，延长止血时间。因此本文采用浸泡了3%过氧化氢的棉球压迫止血的方式，既减少止血时间，还可减少对鼻腔、鼻咽、口咽的刺激。
不少学者建议使用等离子刀、微波或双极电凝止血[7，10-11]。这些方式直接、快捷，止血确切，但仍有其局限性，影响其广泛应用。等离子刀作用于腺样体浅表的出血灶时效果较好，而作用于较深的出血灶时则效果较差，如果反复长时间止血，可能造成深部组织血管破裂，更难止血[7]。Lowe等[12]亦发现，在术中过度使用等离子刀头止血，可加重周围组织的损伤，增加术后出血的概率，而术中出血的原因主要与术中止血不充分有关。微波止血需要清晰的视野，而对于出血剧烈者往往效果欠佳；双极电凝止血容易造成较大的组织损伤，对于弥漫性的创面止血效果欠佳。对大多数腺样体出血来说，压迫止血能够达到确切的止血效果，而且对周围组织小，因此，作者认为，压迫止血仍是首选的止血方式，在压迫止血无效时再使用等离子刀、微波或双极电凝止血等进行治疗。
腺样体手术亦可以采用填塞止血[9]。填塞材料常见的有凡士林、Merocel高膨胀海绵等。采用后鼻孔填塞或前后鼻孔填塞的方式，止血较确切。但填塞物本身需要在术后拔除，拔除过程中容易出现疼痛、出血等不适感，对患儿造成身体及心理上的痛苦，还可由于患儿哭闹、不配合导致继发出血。目前主要在之前所述的两种止血方式无法止血时才采用。当压迫止血，填塞止血，等离子刀、微波或双极电凝止血三种方式均不能奏效时，甚至可以使用介入治疗或颈外动脉结扎的方式止血[4，11]。
但在该研究中我们也观察到，观察组术后出血率0.83%，对照组术后出血率1.16%，差异无统计学意义。这说明，使用3%过氧化氢棉球压迫止血，并未明显提高术后出血率。术后出血的影响因素多，首先肯定与术中止血有关。有学者总结腺样体术后出血原因后认为，减少术后出血需要更重视术中出血的处理，包括反复认真检查术野中出血部位，确切止血，即使只有少量亦需要止血[13]。除了术中止血对术后出血有影响外，未控的腺样体的炎症、患儿哭闹、饮食不当等因素都能引起术后出血[5]。因此，单纯控制术中出血并不能保证降低术后出血的概率，还要注意术前控制感染、术后饮食配合，取得患儿合作等问题。
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参考文献
[1] Di Rienzo Businco L1， Angelone AM， Mattei A，et al. Paediatric adenoidectomy: endoscopic coblation technique compared to cold curettage[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital，2012 Apr，32(2):124-129.
[2] 贾建，万保罗.儿童腺样体切除术后出血原因分析[J].中国现代医生，2012，50(5):128-129.
[3] 万明，林世龙，赵晓.两种方法腺样体切除术的疗效及术中、术后出血情况分析[J].遵义医学院学报，2011，34(4):396-398.
[4] 黄敏，赵斯君，彭湘粤，等.儿童腺样体、扁桃体切除术后并发症分析及处理[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13(2):70-73.
[5] 王丽，秦运梅，张庆泉，等.腺样体切除术出血原因分析及止血方法探讨[J]. 临京医学工程，2011，18(12):1997-1998.
[6] 金晓锋，赵礼君，郑国峰.腺样体切除术中3%双氧水棉球压迫止血观察[J].浙江中西医结合杂志，2013，23(8):637-638.
[7] 苏跃，顾兴华.鼻内镜下电凝止血在腺样体手术中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(12):714.
[8] 崔二峰，陈宝元，楚红枝.过氧化氢对创面止血作用的临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2004，7(8):728- 729.
[9] 严晓丽，陈建妍.Merocel高膨胀鼻腔填塞物材料在增殖体手术中创面止血效果观察[J].现代护理，2008，8(11):846.
[10] 王钧，陈洁，杨军.低温等离子射频消融手术治疗儿童OSAHS术后出血原因分析及处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(18):1003-1005.
[11] 侯瑾，王波涛，闫静，等.儿童扁桃体、腺样体低温等离子切除术后出血的临床研究[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27(2):52-55.
[12] Lowe D， van der Meulen J； National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet，2004，364(9435):697-702.
[13] 张步勇，李阳阳，徐艳萍.低温等离子刀扁桃体腺样体切除术后出血原因及预防的探讨[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20(9):491-492.
（收稿日期：2014-04-14）