张 骏 韩子冀 陈顺宏 罗四维
贵阳市第一人民医院骨科，贵州贵阳 550001
[摘要] 目的 探讨及总结VSD在四肢软组织缺损治疗中的运用。方法 对比我院自2009年1月—2013年9月以来，清创植皮结合VSD持续引流组（A组）与清创后植皮常规换药组（B组）两种治疗方法的效果。结果 两组在二期缝合、植皮时间A组（8.0±1.8）d ， B组（11.0±0.5），7~10d伤口缩小面积A组（20．3±0.4）cm2，B组（10.2±0.6）cm2，抗生素使用时间A组（5±0.35）d B组（7±0.12） d，换药频次A组（5.0±0.3）次， B组 （9.0±1.3）次，总住院时间A组（20±3.3）d B组（30±7.5）d经统计学比较均存在显著性差异。结论 由以上结果可知，使用VSD的患者在伤口面积缩小的程度，换药频次、抗生素使用时间以及二期缝合及植皮时间均优于对照组，疗效确切，从而有效缩短了住院日。因此，VSD的使用有利于植皮成功、早期修复软组织缺损、缩短住院日、减少抗生素使用，减轻医疗费用等，值得临床的广泛推广 。
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关键词 ] VSD；四肢软组织缺损
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0086-02
严重创伤或感染导致的皮肤软组织缺损是每一位创伤外科医生临床上遇到的一类常见、也是棘手的问题，治疗是否得当与患者住院时间，手术次数，以及预后有着密切关系。VSD（Vaccum sealing drainage,VSD）技术是由德国医生Fleischman首创用于四肢难治创面，并由裘华德于1994年在国内引进这一新技术[1] 。现已在我国临床实践中广泛开展，取得良好疗效。我院自2009年，对四肢软组织缺损的患者广泛采用彻底清创，结合VSD技术一期或二期游离皮瓣移植覆盖创面的方法，同样取得了的满意效果。我们在本文中通过使用VSD组对比常规清创植皮未使用VSD组，在二期缝合或植皮时间、7~10 d伤口缩小面积、抗生素使用时间，换药频次，总住院时间等五方面得到的数据，进行分析总结。
1资料及方法
1.1 一般资料
回顾自2009年1月—2013年9月以来我科使用VSD及未使用VSD治疗四肢软组织缺损的患者，分为A组（使用VSD）：男7例 女3例，年龄18~45岁，平均30岁，上肢3例，下肢7例，肌腱或骨外露4例；B组（未使用VSD）：男6例 女4例，年龄17~48岁，平均29岁，上肢2例，下肢8例，肌腱或骨外露5例。A组缺损面积为45~450 cm2，平均为105cm2，B组缺损面积为30~440 cm2，平均为105 cm2。两组患者年龄、性别、病情、缺损面积等一般资料，差异无统计学意义，P>0.05。
1.2材料
VSD材料（武汉维斯第医用科技有限公司），脉冲式冲洗器（第三军医大学野战研究所）。
1.3治疗方法
1.3.1 A组治疗方法 ①对于严重创伤患者，常常合并肌腱、神经、血管及骨骼的外露。彻底清创，应用四“C”法判断组织活力，行肌腱、神经、血管缝合术，修剪污染严重及失去活力的组织，尽可能修复肌腱、神经及血管，如经修剪后肌腱、神经等组织缺损严重，可考虑标记后二期修复。在清创前，为缓解患者的焦虑、恐惧等情绪，遵医嘱给予患者地西泮5~10mg,必要时对患者使用局部麻醉，如可用0.5%~1.0%的利多卡因10mL做局部浸润麻醉，使用脉冲式冲洗器彻底冲洗创面。对于外露的肌腱、神经。骨折可选择外固定架早期固定，条件不允许者可行骨牵引治疗。难以一期覆盖，可采用临近的活力存在的筋膜、肌肉等组织早期覆盖，提高抗感染能力，增加局部营养血供。对于外露骨质，应彻底将污染及失去活力的骨外膜组织去除，必要时可在直径为2.0的克氏针于骨质表面钻孔，孔距1~2cm，可不必穿透髓腔，穿至内层板状骨至孔见出血即可[2]。对于一期清创后软组织床允许者，可行一期减张缝合或游离皮瓣打孔或网状植皮。创面处理完毕后，将预先按伤口形状修剪成略大于创面的VSD材料(真空封闭引流，商品名为威克伤，有0.3~0.5cm的微孔，白色无毒，无免疫活性、耐腐蚀，可根据创面大小来修剪)覆盖于创面，并与周围正常皮肤缝合固定，多根引流管串联连接负压，负压保持40~50kPa，负压有效标志为VSD材料紧贴场面并塌陷，可见引流管管型，无漏气声。根据引流管是否堵塞，引流物形状，每天可酌情予生理盐水冲洗。在治疗期间根据伤口分泌物培养及药敏情况使用抗生素。7~14 d拆开VSD材料，根据创面肉芽组织生长情况，可再次使用负压封闭引流治疗，如组织生长好，可选择游离皮瓣植皮，直接缝合等多种方式覆盖创面。②感染造成的软组织缺损患者如合并糖尿病需积极控制血糖及酮症，并根据创面细菌培养及药敏静脉使用抗生素。因感染常常位于肌肉间隙、腱鞘内及骨膜下，清创应于手术室良好麻醉下进行，彻底清除感染灶，对于死骨应摘除，达到引流通道无阻碍。对于液化及失去活力的组织应彻底修剪，避免堵管。清创完毕后，连接VSD材料，负压时间为10 d左右，拆除后根据感染控制及创面新鲜情况，再次使用VSD材料或覆盖创面，因感染创面常常深在，组织生长时间长，VSD材料使用频次较高，平均为2~3次，最长为6次。
1.3.2 B组治疗方法 ①对于未使用VSD的B组患者，遵循常规清创程序，对于一期清创后软组织床允许者，可行一期减张缝合或游离皮瓣打孔或网状植皮，对于植皮患者可5~7 d打开敷料观察创面皮肤存活情况。根据分泌物渗出情况，每日或隔日换药，换药时根据创面情况修剪坏死组织，扩大引流间隙，搔刮创面，肉芽组织生长好选择直接缝合或游离植皮覆盖创面。②抗生素使用时间结合患者体温、血常规白细胞及中性粒细胞变化，C反应蛋白变化、创面肉芽组织及引流物形状综合判断。
1.4 统计学处理
采用spss 12.0软件分析，参数以均数±标准差表示，组间差异用方差分析，显著性t检验。
2 结果
我们将使用VSD的患者及未使用VSD患者分为A、B两组，使用VSD的A组患者，对于严重创伤或者是感染造成的软组织缺损如合并糖尿病需积极控制血糖及酮症时，经清创处理完毕后将预先按伤口形状修剪成略大于创面的VSD材料覆盖于创面，并与周围正常皮肤缝合固定，多根引流管串联连接负压；未使用VSD的B组患者，遵循常规清创程序，且每组各10例，比较两组患者的临床效果，其结果如表1所示。
由表1可知，A组二期缝合，植皮时间、抗生素使用时间、总住院天数以及换药频次分别为（8.0±1.8）d、（5±0.35）d、（20±3.3）d以及（5.0±0.3）次要明显少于B组（11.0±0.5）d、（7±0.12）d、（30±7.5）d以及（9.0±1.3）次，且 7~10d创面缩小程度A组（20．3±0.4）cm2要明显优于B组(10.2±0.6)cm2，两组差异显著，具有统计学意义，P<0.05。
3 结语
严重创伤如以道路交通伤、建筑伤，机械砸压伤为主，因暴力大、损伤原因复杂，常造成大面积、复杂的皮肤软组织缺损，创面常并有严重的感染和组织的缺血、坏死，等因素共存。以往治疗常采用在清创基础上充分切开引流、换药，待局部条件好转时选择性Ⅱ期植皮、皮瓣转位术等。即便有条件行I期植皮，因但常常因合并引流不畅、创面与外界相通以及难以固定的骨折等因素，导致术后治疗及护理上的困难，从而造成植皮成活率不高，导致多次换药，细菌感染、耐药、变异发生率高，甚至导致肌腱、神经坏死、骨髓炎等，增加患者痛苦及住院治疗费用。
四肢严重感染患者，彻底且不留死腔的清创是使用 VSD技术的前提。如糖尿病足，常常造成软组织缺损，且感染常常深在于腱鞘、肌肉间隙，甚至侵及骨质，感染控制，创面不断扩大，导致截肢的患者屡见不鲜。既往的方法为清创后，留置引流纱条，但引流通畅的与否常常是医生们棘手的难题，也是治疗此类疾病的关键所在。在感染造成软组织缺损后，我们认为与严重创伤有许多相同之处，治疗上有相通之处。
创伤患者清创时间应争取在6~8 h以内。在判断清创是否彻底时，我们常常使用四“C”法，即肌肉呈褐色（colour),切割时不出血（capacity to blood),刺激时不收缩（contractility),质软（consistency)，对于可能带来多度清创的问题，我们认为清创不彻底带来的继续坏死常常较过度清创较难以处理，这需要手术医师不断地积累对受损组织活力的认识。清创前后使用脉冲冲洗器较常规注射器冲洗更为彻底。安装VSD后仔细注意薄膜漏气、引流管堵塞及负压压力足够也是使用成功的关键。特别是在移植皮瓣后，VSD必须与创面连接，引流管型清晰可见是个简单的判断方式。每日或每12 h检查装置运行情况是必要的，因现在使用的VSD均有冲洗功能，可根据引流管通畅程度定时冲洗。一些患者因开放性骨折安装外固定架，固定针常常是漏气的部位，可反复使用薄膜对贴法加以解决。
本文中统计的两组患者手术手术方式基本相同，由以上表1可知，使用VSD的A组患者在伤口面积缩小的程度，换药频次、抗生素使用时间以及二期缝合及植皮时间分别为（20．3±0.4）cm2、（5.0±0.3）次、（5±0.35）d、（8.0±1.8）d均优于B组（10.2±0.6）cm2、（9.0±1.3）次、（7±0.12）d、（11.0±0.5）d，两组差异明显，具有显著的统计学意义，由此，使用VSD可有效缩短住院日。对于VSD治疗软组织缺损的优势我们总结为以下几点：①持续的负压产生伤口外缘向内生长的应力，避免创缘外翻，且负压的方向与肉芽组织生长方向一致，利于伤口生长及创面的缩小。②持续的负压可扩张毛细血管，利于营养物质的运输，促进创面血管化，保证肉芽生长。③有效减少组织液渗出，减轻细胞水肿[3]。④伤口内的细菌及产生的毒素因负压的存在，可充分及时排除，减少的繁殖及扩张，从而减少抗生素使用的周期[4]。⑤植皮的创面因负压材料可达到比普通加压包扎更加均匀的压力，且可从打孔处持续吸出组织液，避免了植皮的漂浮，增加存活率。⑥因负压材料的灵活可塑性可直达深在的创面腔隙，主动持续引流，感染控制更加有力。
通过对比两组患者的疗效，我们认为VSD技术对于复杂创伤及感染造成的四肢软组织缺损的修复起到了关键作用，是一种积极、有效的方法。
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参考文献]
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[3] 裘华德.负压封闭引流技术对肌腱及骨外露创面的治疗[J].实用手外科杂志，2011，3（1）：25.
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（收稿日期：2013-12-13）