刘明旺
湖南省怀化市一医院神经外科，湖南怀化 418000
[摘要] 目的 探讨枕大池成形术治疗小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症的临床疗效。方法 选择该院自2011年6月—2013年1月收治的21例小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症患者的临床资料，根据选择的治疗方法的不同，将患者分为观察组11例与对照组10例，观察组患者采用枕大池成形术进行治疗，对照组患者采用单纯后颅窝减压扩大脑膜修补术。 结果 两组患者近期疗效、远期疗效结果对比，差异有统计学意义（P<0.05）。且两组患者术后KPS评分及空洞长度比较，结果均差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用枕大池成形术治疗小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症具有较好的近期、远期临床疗效，达到充分减压，恢复脑脊液通畅等效果，可临床推广应用。
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关键词 枕大池成形术；小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症；后颅窝减压扩大脑膜修补术
[中图分类号] R742.82 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０080-02
[作者简介] 刘明旺（1977.9-），男，湖南辰溪人，硕士，神外主治，研究方向：脑血管。
小脑扁桃体下疝畸形又称Chiari I畸形，是指患者部分小脑、第四脑室、脑干向下移位，经枕大孔疝入椎管的一种先天性畸形症状，可继发脊髓空洞，这也是导致患者死亡的重要因素之一[1]。目前，随着CT、MRI检查技术的不断发展，小脑扁桃体下疝畸形的确诊率的提高，对其研究的深入发展，及手术治疗方式的不断改良，在诊疗上，尤其是针对合并脊髓空洞症的治疗也有了长足的进步。该院选取2011年6月—2013年1月间收治的患者，采用枕大池成形术治疗小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症，探讨其临床疗效及手术方法，旨在为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的21例小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症患者的临床资料，患者中男性13例，女性8例，患者年龄20~50岁，平均年龄（32.1±4.9）岁；病程17 d~16年，平均病程（3.5±1.5）年；患者临床症状表现为不同程度痛温觉感觉减退，四肢无力。全部患者均给予MRI扫描确诊。根据选择的治疗方法的不同，将患者分为观察组11例与对照组10例。
1.2 治疗方法
全部患者取全麻侧卧位。
观察组患者采用枕大池成形术进行治疗，方法如下：
于患者枕下正中皮肤作4 cm×5 cm大小的切口，分离两侧枕肌群，不切断枕外粗隆、项线的附着处，使上项线下的枕骨鳞部及寰椎后弓部显露出来，并在下项线及下枕骨鳞部钻孔，咬开枕大孔后缘及寰椎后弓部，形成骨窗。剥除环枕筋膜，采用“Y”形剪开硬脑脊膜，分离两侧小脑扁桃体，电凝分离两侧扁桃体粘连，打开第四脑室正中孔至第四脑室底，见脑脊液流出，采用蛛网膜下腔托起扁桃体下缘，分离与脊髓粘连，解除压迫，复位扁桃体[2]。
在小脑扁桃体中部横向切开软脑膜，逐渐吸除两侧小脑扁桃体，使小脑延髓外侧池显露出来，并可见脑脊液流出。采用无损伤缝合线缝合小脑扁桃体软膜，采用备用的脑膜修补材料，根据需求大小，对因重建枕大池而造成的硬膜缺损部位进行修补，采用0号无损缝线，间断缝合。完毕后采用生物蛋白胶粘合封闭，逐层缝合切口。
对照组患者采用单纯后颅窝减压扩大脑膜修补术，具体方法如下：
枕外粗隆至C3棘突行后正中作直切口，切除枕骨鳞部，咬除枕骨大孔后缘，根据下疝程度切除C1~C3椎板，作枕大孔后缘骨质切除，咬除C1－C3后弓部约1.5 cm；去除颈椎骨周围增厚的环枕筋骨，采用“Y”形切开硬膜，下端至扁桃体下疝下缘，保持蛛网膜完整。修补硬膜，扩大成形，使其悬吊于肌肉，使硬膜下脑组织形成空隙，确认无脑脊液流出后，常规缝合。
1.3 疗效判定标准
有效：1项及以上症状或体症消失或改善；稳定：患者症状无明显改善；恶化：患者原有症状或体征加重。有效率＝有效/例数×100%。
术后采用MRI对患者进行复查，确认脊髓空洞长度消减情况。
采用KPS评分判定两组患者术后功能状态情况，满分100分，分数越高，健康状况越好。
1.4 统计方法
使用spss 10.0统计软件包对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验处理数据。
2 结果
全部患者均行术后复查，平均住院时间（10.2±2.3）d，其中观察组患者有效8例，稳定2例，无效1例，有效率为72.7%；对照组患者有效7例，稳定1例，无效2例，有效70%，两组患者有效率比较，结果差异有统计学意义（P<0.05）。对两组患者进行6个月以上随访，观察组患者有效8例，稳定1例，无效1例，有效率为81.8%，对照组患者有效5例，稳定3例，无效2例，有效率为50%，两组患者有效率比较，结果差异有统计学意义（P<0.05）；术后，对两组患者KPS进行评分及空洞长度比较发现，患者KPS评分及空洞长度比较，结果差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
Chiari I畸形继发小脑扁桃体下疝公认观点认为，是患者胚胎时期，中胚层体节枕骨发育不良，枕骨发育滞后，出后后正常发育的后脑结构因后颅窝过度拥护而导致疝下移至椎管内。该组患者经MRI显示，Chiari I畸形脑干、脑室、小脑、后组颅神经受挤压牵拉，至患者出现功能障碍，并出现临床症状表现[3]。
Chiari I畸形有两种，一种为扁桃体下疝并脊髓空洞，另一种为无脊髓空洞。脊髓空洞目前学术界尚无统一定论，有流体动力学、颅内与椎管内压力分离学及脑脊液脊髓实质渗透学等学说。但研究指出，小脑扁桃体下疝9~14 mm时，患者极易并发脊髓空洞。
目前治疗Chiari I畸形合闪脊髓空洞症的手术方法有多种，其中较为常用的是后窝减压术与枕大池成形术。后窝减压术是强调保持蛛网膜完整，防止粘连，脊液循环障碍为目的；而枕大池成形术是以第四脑室中孔，使脑脊液循环通畅，恢复枕大孔区功能，并达到减压、恢复脑脊液引流通畅为目的[4]。且在应用上，枕大池成形术可充分达到解除扁桃体下疝的小脑对后脑的压迫，且完全分离粘连的蛛网膜，可恢复脑脊液通畅，采用枕大孔区蛛网膜悬吊缝合可使蛛网膜下腔达到有效扩大，保持软脑膜、蛛网膜、硬脑膜修补后的结构完整。该组采用这两种术式，对比其临床有效情况及术后空洞缩小程度及KPS评分发现，采用枕大池成形术的患者术后短期疗效优于对照组，且空洞长度、KPS评分均优于对照组患者。但对两组患者在6个月后进行有效率随访发现，观察组患者明显高于对照组患者[5-6]。
综上，采用枕大池成形术治疗小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症具有较好的近期、远期临床疗效，达到充分减压，恢复脑脊液通畅等效果，可临床推广应用。
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参考文献
[1] 闫煌，朱泽章，吴涛，等. chiari畸形Ⅰ型患者小脑扁桃体下疝程度及脊髓空洞形态[J].中国脊柱脊髓杂志.2012，6（22）：495－497.
[2] 廖佳奇，涂勇，温小华，等.枕大池成形术治疗小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞症的疗效分析[J].中国临床研究.2012，10（25）：978－979.
[3] 赵建伟，胡昌辰，李荔荣，等. Arnold—Chiari畸形合并脊髓空洞症诊治进展[J].中国药物与临床.2012，12（12）：1588－1590.
[4] 谢勇. 36例体枕大池成形术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞症的体会[J].中国医药指南.,2012，10（35）：20－22.
[5] 向言召，闵怀伍，张国来. 小脑扁桃体下疝畸形2例报告[J].延安大学学报：医学科学版.2012.1（1）：54.
[6] 梁永胜. 手术治疗小脑扁桃体下疝畸形17例分析[J].基层医学论坛.2012，35（6）：4680-4681.
（收稿日期：2014-03-27）