朱建军 吴 宏
烟台市福山区人民医院骨科，山东烟台 265500
[摘要] 目的 比较采用克氏针张力带配合骨锚钉与锁骨钩钢板配合喙锁韧带在治疗肩锁关节脱位重建的临床疗效。方法 选取该院收治的肩锁关节脱位患者32例，应用克氏针张力带配合骨锚钉治疗肩锁关节脱位17例(骨锚钉组)，应用锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位15例(锁骨钩钢板组)。术后3个月取出锁骨钩钢板和克氏针张力带，骨锚钉不取出。采用Karlsson标准评定患肩功能。结果 两组患者均获得9～45个月以上随访，平均27.6个月。术后3个月，两组内固定物均未发生松动、断裂。按Karlsson标准评定疗效，骨锚钉组：优12例，良4例，可1例，优良率94.1%。锁骨钩钢板组：优10例，良4例，可1例，优良率93.3%。两组肩关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用克氏针张力带配合骨锚钉或锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位疗效无明显差异，都是安全有效的方法。
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关键词 肩锁关节脱位；喙锁韧带；内固定器
[中图分类号] R684.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0098-02
[作者简介] 朱建军(1973.7-),男,山东烟台人,硕士,主治医师,研究方向：骨科。
肩锁关节脱位是肩部常见损伤，多由外力自肩上部向下冲击肩峰或跌倒时肩部着地引起。临床上对肩锁关节脱位的治疗手术方法种类很多，包括克氏针张力带、锁骨钩钢板固定及交叉克氏针，包括或不包括韧带的修补重建。随着生物科技的发展，骨锚钉已成为修复韧带损伤的常用材料之一。该院自2008年1月—2012月12月采用克氏针张力带配合骨锚钉与锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位(Rockwood[1]分级Ⅲ型及以上)患者32例，以比较两种方法的疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
克氏针张力带配合骨锚钉组(骨锚钉组)患者17例，其中男12例，女5例，年龄22～65岁，平均39.3岁；Rockwood分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。术中使用的骨锚钉为带线锚钉，锚钉直径3.5 mm，长度12 mm，尾线为2#Fiberwire线。
锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建组(锁骨钩钢板组)患者15例，其中男11例，女4例，年龄25～63岁，平均37.8岁；Rockwood分型，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。韧带重建材料为自体阔筋膜肌腱。
所有患者受伤至手术时间1～3 d，平均1.5 d。术前所有患者应拍摄肩关节正位X线片，以确定肩锁关节脱位损伤的类型及程度，同时术前应完善常规检查，评估麻醉和手术风险。
1.2 治疗方法
全部患者于颈丛或全身麻醉下手术。取沙滩椅体位，自肩锁关节至喙突行“L”样弧形切口，长约 6～8 cm，术中为注意保护锁骨上神经，应沿锁骨走行方向横行切开附着于锁骨、肩峰端的斜方肌及三角肌，充分使肩锁关节及喙突显露。必要时切除肩锁关节盘状软骨。
骨锚钉组：复位肩锁关节，自肩峰向锁骨平行钻入2枚直径1.5 mm克氏针，钢丝张力带固定，可吸收线修复断裂喙锁韧带，在喙突基底部拧入2枚骨锚钉，在距2.5～3.0 cm锁骨肩峰端处(正好对着喙突上方)，用2.5 mm钻头在锁骨中心位置钻孔，将每枚骨锚钉的1束尾线穿过骨隧道，另外2束分别置于锁骨前面及后面，收紧穿过骨孔的尾线前后并打结固定。
锁骨钩钢板组：取自体阔筋膜肌腱，折叠缝合，直径3.5 mm，长约8.0 cm，对肌腱预张，防止重建韧带松弛。复位肩锁关节，根据术中情况选择适当长度的锁骨钩钢板、塑形，将钢板钩端从肩锁关节后肩峰骨膜下插入，使得钢板与锁骨远端贴服良好，并拧入螺钉固定。在喙突体部、锁骨(正好对着喙突上方)各作一骨隧道，将肌腱穿过隧道，收紧，肌腱两端重叠缝合固定。
最后修复肩锁关节囊及肩锁韧带，缝合斜方肌及三角肌。
1.3 术后处理
术中及术后24 h 内使用抗生素。术后三角巾悬吊 4 周，术后第3天肩关节可进行被动功能锻炼，2 周后可进行主动功能锻炼，3个月内禁止进行重体力劳动、体育运动。3 个月后可取出内固定物，骨锚钉则不取出。
1.4 疗效评价标准
术后患肩功能均采用Karlsson标准评定[2]。
1.5 统计方法
采用spss 16.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。
2 结果
所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染。术后随访18～45个月，平均27.6个月。锁骨钩钢板组术后2例出现患肩部疼痛，外展活动受限，术后3个月取出内固定物后疼痛消失。按Karlsson标准评定疗效，骨锚钉组：优12例，良4例，可1例，优良率94.1%。锁骨钩钢板组：优10例，良4例，可1例，优良率93.3%,见表1。两组肩关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
肩锁关节的稳定由关节囊及其加厚部分形成的三角肌及斜方肌的腱性附着部分、肩锁韧带、喙突至锁骨的喙锁韧带3部分维持。其中喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性最为重要，只有喙锁韧带断裂，锁骨远端才发生垂直移位。Lim[3]研究表明，当韧带未修复并且断端存在间隙时，瘢痕愈合的强度仅为正常韧带的35%。所以，对于肩锁关节脱位的各种术式中，内固定只是暂时的，韧带的修复或重建才是保持长期稳定的关键。
对于单纯行喙锁韧带修复配合骨锚钉或者重建手术治疗肩锁关节脱位，远期效果并不理想。Mlasowsky [4]通过长期随访研究发现，术后5年肩锁关节半脱位率超过35%。这可能是早期没有在内固定保护下，修复或重建的韧带在应力下发生松弛、磨损或撕裂；重建的肌腱在骨隧道滑动，影响了肌腱在骨上的愈合。所以肩锁关节早期的内固定非常重要。
锁骨钩钢板固定牢靠且操作简单。通过穿过肩峰下的钢板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，对锁骨远端产生稳定的下压力，致使锁骨远端不向上脱位，使肩锁关节的解剖对应关系达到恢复，提供了稳定无张力的环境于组织愈合中，同时还保留了肩锁关节的生理微动，提高了关节、韧带的修复质量。有利于进行早期的功能锻炼，避免关节僵硬。但是术后也可能出现脱钩、肩峰骨折、肩痛、锁骨远端骨溶解等并发症。该组术后有2例患者出现患肩疼痛，外展活动受限。可能是由于钢板钩部占据了肩峰下一定的空间，对肩峰下软组织、肩袖(其是冈上肌腱)造成一定的压迫，磨损所致。Yehia[5]对275例行锁骨钩钢板内固定患者通过肩关节镜检查发现，75%的患者1年后冈上肌腱磨损严重，钢板存在时间越长，肌腱磨损越重。其建议对于肩锁关节内固定尽量不使用锁骨钩钢板，若使用最好不超过8～10周。
骨锚钉丝线的强度和喙锁韧带的强度相仿，牢牢地限制了锁骨远端上移，可以使断裂的喙锁韧带得到坚强修复。同时进行克氏针张力带短暂固定，更有利于喙锁韧带在稳定的环境下愈合。术后3个月取出克氏针张力带，防止了克氏针松动、断裂等并发症，减少了创伤性关节炎的发生。该组术后无一例患者出现患肩疼痛。
对于内固定物取出的时间仍存在争议[6-7]。由于肌腱愈合达到正常强度需要12周，该研究认为应以术后3个月取出内固定物为宜。
该研究表明，两组术后肩关节功能优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与该研究样本量少，随访时间短有一定关系。
因此，对于肩锁关节脱位患者，在修复重建喙锁韧带的同时，应同时进行短暂的关节内固定，采用克氏针张力带配合骨锚钉或锁骨钩钢板配合喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位，都为安全有效的方法。
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参考文献
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[2]Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonesson K. Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg，1986,106(1)：8-11.
[3]Lim YW，Mbbs，Mmed(Surg)，Frcsed(Ortho). Acromioclavicular Joint Reduction，Repair and reconstruction using metallic buttons-early results and complications[J]. Technique Shoulder Elbow Surg，2012,8(4)：213-221.
[4]Mlasowsky B,Brenner P,Duben W,et al. Repair of complete acromioclavicular dislocation(Tossy stageⅢ)using Balser’s hook plate combined with ligament Sutures[J].Injury,2012,19:227-232.
[5]Yehia B, Abd-El-Rahman AE,Mazen A. Acromioclavicular joint reconstruction using anchor sutures: surgical technique and preliminary results[J].Acta Orthop Belg,2010,76(2):307.
[6]Hess GW.Achilles tendon rupture: a review of etiology, population , anatomy,risk factor and injury prevention[J].Foot Ankle Spec,2012,3(1):29.
[7]Anthony Marchie,Arun Kumar, Melanio Catre.A modified surgical technique for reconstruction of an acute acromioclavicular joint dislocation[J]. Int J Shoulder Surg,2011,3(1):66.
(收稿日期:2013-11-14)