【摘要】 目的：探讨戊酸雌二醇两种给药途径在诱导排卵中对子宫内膜及宫颈黏液的影响。方法：选择2014年6月-2015年6月本院收治的140例排卵障碍性不孕症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组70例。A组给予克罗米芬联合戊酸雌二醇口服治疗，B组给予克罗米芬联合戊酸雌二醇阴道给药。比较两组hCG日和hCG后7 d子宫内膜厚度、类型及hCG日宫颈黏液质量及评分。结果：A组hCG日及hCG后7 d子宫内膜厚度均低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组hCG日A型子宫内膜所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B组宫颈黏液拉丝度≥10 cm的患者所占比例、Ⅰ型结晶所占比例及hCG日的宫颈黏液评分均高于A组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：戊酸雌二醇经阴道给药可一定程度上改善子宫内膜容受性及宫颈黏液质量，且较口服给药用量低、有效，可成为临床促排卵过程中拮抗克罗米芬副作用的一种有效治疗途径。
【关键词】 戊酸雌二醇； 克罗米芬； 给药途径； 子宫内膜容受性； 宫颈黏液
排卵障碍性不孕在所有女性不孕症中占20%～40%，是导致女性不孕的主要因素之一。作为一线促排卵药物的克罗米芬因其安全、简便、价格便宜而广泛应用于临床。但克罗米芬同时具有的抗雌激素作用，一方面降低子宫内膜的容受性，影响受精卵着床；一方面使宫颈黏液变黏稠，不利于精子通过，使临床妊娠率下降。故目前临床上对于使用克罗米芬促排卵周期中的患者，通常是通过口服雌激素（戊酸雌二醇）的方法来增加子宫内膜厚度，增强子宫内膜容受性，改善宫颈黏液质量，提高妊娠率。口服给药虽然方便、有效，但其缺点是胃肠道反应较大、吸收缓慢、需经过肝脏的首过效应。而如今临床上雌激素经阴道给药主要用于治疗绝经后妇女泌尿生殖道萎缩症状。雌激素经阴道黏膜吸收入血避免了在胃肠及肝脏的破坏，可提高药物利用率、减轻胃肠道反应。目前对于经阴道补充雌激素研究较少，故本研究通过对比两种不同给药途径下子宫内膜的厚度、形态及宫颈黏液的质量，从而为患者选择一种更为安全、有效、副作用小的治疗途径，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年6月-2015年6月就诊于本院生殖医学科的不明原因排卵障碍不孕患者140例作为研究对象，年龄（28.3±2.1）岁，不孕年限2～8年，平均（2.51±1.96）年。所有患者均符合以下指标：（1）卵泡早期基础内分泌正常；（2）子宫输卵管造影提示双侧或一侧通畅；（3）近3个月内未服用任何激素类药物；（4）排除其他内分泌疾病；（5）男方精液常规正常。根据雌激素不同的给药途径分为两组：A组为克罗米芬联合戊酸雌二醇口服给药组；B组为克罗米芬联合戊酸雌二醇阴道给药组，每组70例。两组年龄、不孕年限等一般资料比较，差异无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 两组均于月经周期第3天起口服克罗米芬50 mg/次，1次/d，连服5 d。A组从月经周期第10天起口服戊酸雌二醇2 mg/d，卵泡直径大于14 mm时改为4 mg/d，至排卵后改为2 mg/d，维持2周。B组从月经周期第10天起阴道放置戊酸雌二醇1 mg/d，卵泡直径大于14 mm时改为2 mg/d，至排卵后改为1 mg/d，维持2周。
1.2.2 内膜测量方法 内膜测量采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪（ClearVue580）。内膜测量方法：沿中间矢状平面显示子宫剖面，测量垂直于中线反射波的子宫前后肌层与子宫内膜交界面间的最大距离。内膜类型按Gonen等阴道超声子宫内膜形态分为A、B、C型：A型，呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线间为低回声区或暗区；B型，均一的中等强度回声，宫腔线回声中线断续不清；C型，均质强回声，无宫腔中线回声[1]。
1.3 观察指标
1.3.1 内膜厚度和类型 两组均于月经周期第10天开始B超监测卵泡发育、子宫内膜厚度及分型。至少一个成熟卵泡≥18 mm时，每日测定尿黄体生成素，当试条呈（+）时，肌肉注射hCG 10 000 U，记为hCG日。记录hCG日及hCG后7 d子宫内膜厚度和类型。
1.3.2 宫颈黏液涂片 于hCG日观察两组患者的宫颈黏液，观察其黏稠程度和拉丝度并进行涂片。待黏液干燥后在OLYMPUS CX31显微镜下观察结晶状态。常见的宫颈黏液结晶有4型，Ⅰ型：典型羊齿植物叶状结晶，主梗直而粗，分支密而长；Ⅱ型：较典型结晶，但主梗弯曲较软，分支少而短，犹如树枝着雪后的形态；Ⅲ型：为不典型结晶，树枝形象模糊，分支少而疏，呈离散状；Ⅳ型：主要为椭圆体或梭形物体[2]。根据宫颈黏液量、拉丝度、结晶型、颜色、宫颈口评分，每项满分3分。总分0～3分为功能不全；4～7分为功能不良；8～10分为功能良好；10～15分为功能优秀。
1.4 统计学处理 采用spss 13.0软件对所得数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 子宫内膜厚度及类型 A组hCG日及hCG后7 d子宫内膜厚度均低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组hCG日A型子宫内膜所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 宫颈黏液 B组宫颈黏液拉丝度≥10 cm的患者所占比例、Ⅰ型结晶所占比例及hCG日的宫颈黏液评分均高于A组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
克罗米芬是一种合成的非类固醇，其化学结构与雌激素相似，通过拮抗下丘脑雌激素受体，阻碍内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，从而使下丘脑刺激垂体分泌FSH而诱导卵泡生长发育。但克罗米芬同时具有的抗雌激素作用，一方面会降低子宫内膜甾体激素受体，影响子宫内膜发育和容受性，不利于胚胎着床；另一方面其与宫颈管的雌激素受体结合，使宫颈黏液变黏稠，不利于精子穿行。应用克罗米芬促排卵尽管血雌激素浓度显著增高，但克罗米芬因代谢缓慢能在胞浆中潴留而维持高浓度，与雌二醇竞争结合靶细胞受体点，减少受体含量，改变受体平衡使其成不活动状态，从而使受体更新减少，有效位点数减少，内膜靶细胞对雌二醇的敏感性降低[3]。因此，在使用克罗米芬促排卵的同时，同时加用少量雌激素（戊酸雌二醇），以增加子宫内膜厚度、改善子宫颈黏液的质量，利于精子通过及胚胎着床。 戊酸雌二醇是天然雌二醇的戊酸盐，与人体内自身的雌激素结构相同，其生殖毒理学研究没有提示潜在的致畸性，也未显示对胎儿有风险。戊酸雌二醇的原料是谷固醇和胆固醇，主要来源于大豆，进入人体后代谢为雌二醇和戊酸，而戊酸最终代谢为水和二氧化碳。口服的雌激素约75%经由肾脏排出，25%经肝脏代谢时与胆汁同时排入肠道。肠道内雌激素可被再吸收入血液循环和肝脏，形成肝肠循环，未被肠道吸收的部分与粪便一道排出体外。而诸多研究表明，应用外源性雌激素改善克罗米芬对子宫内膜及宫颈黏液的影响，不是因为血中雌激素水平的增高，而是与上调受体表达，使内膜及宫颈对循环中高雌激素水平反应有关。
子宫内膜增生的重要因素是雌激素，一定剂量的雌激素能促进子宫内膜生长和为容受态准备。有学者认为，克罗米芬的抗雌激素作用，使内膜发育延迟被认为是直接影响子宫内膜容受性的首要原因。小剂量的雌激素与克罗米芬合用可以改善克罗米芬所致的内膜菲薄状态并提高子宫内膜的容受性。经阴道给药剂量一般较口服剂量低，减少肝脏代谢负荷。Rigg等[4]提出，经阴道用微粒化17β-E2 2 mg 15 min，血雌二醇（E2）浓度明显升高，4 h达峰值浓度（527±45）pg/mL，为基线水平的45倍，远高于口服等剂量的血E2浓度，并避免了E2在肠、肝大量转变为E1，使E2/E1更接近生理比值。说明雌激素经阴道给药，所需剂量比口服低。本研究中阴道给药组的戊酸雌二醇用量亦低于口服给药组，用量仅为口服给药组的半量。王桂敏等[5]在研究戊酸雌二醇阴道给药对绝经期妇女节育器取出的作用时发现，戊酸雌二醇短期大量口服胃肠道反应、乳房胀痛、头痛、头晕等副反应较大。而阴道局部应用戊酸雌二醇与口服组相比副反应低。张秦溪等[6]研究芬吗通经阴道给药对促排卵周期薄型子宫内膜的影响证实经阴道补充E2低剂量有效，当阴道用药的剂量约为口服药物剂量的1/10时，即可达到与口服相同的效果。
子宫内膜容受性是指子宫内膜处于允许囊胚定位、黏附、着床的一种状态，是影响妊娠结局的重要因素之一。雌激素一向被认为在卵泡期的作用更为重要，卵泡期子宫内膜在雌激素的作用下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，为胚胎着床做好准备。增殖期子宫内膜腺细胞、间质细胞、子宫内膜螺旋小动脉的平滑肌细胞富含大量的雌、孕激素受体，其中雌激素受体含量最高；子宫内膜间质细胞在雌激素作用下能产生大量酸性粘多糖，该物质依靠雌激素的作用在内膜间质中浓缩聚合，构成内膜间质基础物质，对增殖期子宫内膜的成长起支架作用[7]。研究证实，补佳乐作为雌二醇类药物，小剂量应用能够改善不孕症患者的子宫内膜厚度以及激素水平，有利于成功妊娠[8]。有学者认为外源性雌激素可逆转克罗米芬对宫颈及子宫内膜的作用，主要是诱导雌激素受体的产生[9]。杨海虹等[10]的研究发现补充外源性雌激素组子宫内膜雌激素受体含量较对照组明显增多，认为可能是通过上调内膜雌激素受体表达，使内膜对循环中高雌激素水平作出反应，从而达到改善内膜发育的作用。一定的子宫内膜厚度是胚胎种植的必备条件，内膜过薄可导致胚胎种植率降低，而适宜的厚度则可以使妊娠率增加。近年来研究亦认为内膜具有容受性，其厚度必须达到一定阈值，该阈值文献报道5～8 mm不等。Zhang等[11]的研究发现，hCG注射日内膜厚度≥8 mm时有较高的妊娠率。有研究发现88.2%成功妊娠者的子宫内膜厚度9.9～12.0 mm，超声类型为A型，且A型子宫内膜的着床率高于B型和C型[12]。B超监测子宫内膜厚度通过无损伤的方法反映了内膜的增生程度，经阴道超声以其操作简便、安全无创、可重复性的优点成为不孕症治疗中评估子宫内膜容受性的必不可少的常规方法。
在性激素的影响下，宫颈腺细胞分泌黏液，其物理、化学性质及其分泌量均有明显的周期改变。雌激素可刺激分泌细胞的分泌功能，随着雌激素水平的不断升高，至排卵期黏液分泌量增加，黏液稀薄、透明，延展性最大，拉丝度可达10 cm以上。克罗米芬阻断了雌激素对宫颈的作用，对宫颈黏液出现不良影响可能与应用克罗米芬后雌激素受体的含量受影响，使雌激素不能与相应的受体结合，不能发挥有效的生理作用有关，导致宫颈黏液数量和质量异常，宫颈评分低下，影响精子的活动、储存、生活和获能[3]。
本研究结果表明，戊酸雌二醇经阴道给药在增加hCG日和hCG后7 d子宫内膜厚度方面优于口服给药组，而在改善子宫内膜形态方面没有明显优势。对于宫颈黏液状态和结晶类型的影响，经阴道给药组黏液拉丝度≥10 cm的患者所占比例、Ⅰ型结晶所占比例以及hCG日宫颈黏液评分均明显高于口服给药组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究结果表明，阴道给药组在改善宫颈黏液拉丝度、结晶形态及宫颈黏液评分方面优于口服给药组，戊酸雌二醇经阴道给药可一定程度上改善子宫内膜容受性及宫颈黏液质量，从而提高妊娠率。且戊酸雌二醇经阴道给药较口服给药用量低、有效，避免了经口服给药的胃肠道反应，可成为临床促排卵过程中拮抗克罗米芬副作用的一种更为有效的治疗途径。其作用机制可能与阴道用药可增加局部雌激素受体含量、改变受体平衡、上调受体表达有关，但具体作用机制有待于进一步分子学水平的研究。
参考文献
[1] Massai M R，de Ziegler D，Lesobre V，et al.Clomiphene citrate affects cervical mucus and endometrial morphology independently of the changes in plasma hormonal levels induced by multiple follicular recruitment[J].Fertil Steril，1993，59（6）：1179-1186.
[2]赵慧玲，李建玲.外源性雌激素对子宫内膜和宫颈黏液的影响[J].中国医药导刊，2011，13（10）：1758-1759.
[3]朱任坚，李云秀.补佳乐对克罗米芬周期子宫内膜的影响[J].中国误诊学杂志，2008，8（1）：80-81.
[4] Rigg L A，Hermann H，Yen S S.Absorption of estrogens from vaginal creams[J].N Engl J Med，1978，33（6）：195-197.
[5]王桂敏.戊酸雌二醇用于绝经后取器效果观察[J].中国计划生育学杂志，2009，17（11）：683-684.
[6]张秦溪，杜伯涛，苗瑞超，等.经阴道补充雌激素对促排卵期薄型子宫内膜的影响[J].生殖与避孕，2014，34（4）：287-290.
[7]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：25-26.
[8]赵琼俏，孙希文.小剂量雌激素对子宫内膜的影响[J].现代医药卫生，2007，23（5）：693-694.
[9]吴瑞瑾，周馥贞，周水云.氯菧酚胺对增生期子宫内膜组织学的影响及其与血清雌激素的关系[J].实用妇产科杂志，1996，12（1）：209.
[10]杨海虹，高宝辉，金慧佩.小剂量雌激素对诱导排卵增殖期子宫内膜的影响[J].中国妇幼保健，2005，20（12）：1447-1449.
[11] Zhang X，Chen C H，Cofino E，et al.Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing invitro fertilization-embryo transfer[J].Fertil Steril，2005，83（2）：336-340.
[12]黄娟华，刘炜培，张羽虹，等.hCG注射日卵泡直径、子宫内膜厚度及类型与妊娠的关系[J].中国优生与遗传杂志，2003，11（4）：101-102，105.
