摘 要：目的 分析全胸腔镜下左房黏液瘤切除手术的效果，探索其临床应用价值。方法 入选从2016年8月至2020年8月在我院收治左房黏液瘤50例，在全身麻醉下行全胸腔镜下左房黏液瘤切除术，评估围手术期风险、并发症、手术效果。术后7 d及术后3、6、12个月、每年复查心脏彩超。结果 全组手术均成功，无围手术死亡，1例术后胸壁切口出血二次止血，2例发生切口感染，1例发生气胸，1例术前脑梗死，1例下肢动脉栓塞行取栓术。平均住院时间为（7.13±3.96） d，平均重症监护病房住院时间为（1.52±1.06） d，术后平均胸腔引流液（136.65±50.66） mL。平均随访时间为30个月，1例出现复发，再次手术切除，其余没有残留或复发肿瘤的证据。结论 全胸腔镜下左心房黏液瘤切除术是一种安全、可重复的手术，可被视为替代标准胸骨切开术的有效肿瘤切除方法。
关键词：左房黏液瘤 胸腔镜 微创 体外循环
左房黏液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤类型。在组织学上由肉眼可见呈凝胶状的黏多糖基质组成[1-4]。左心房（LA）黏液瘤通常起源于房间隔，肿瘤可能突出通过二尖瓣进入左心室并在舒张期阻塞二尖瓣，在收缩期肿块返回左心房。应尽快进行手术切除，因为可能会出现栓塞或瓣膜阻塞。脑卒中可能是左心房黏液瘤存在的第一个表现。当35岁以下患者中出现脑血管意外，应评估栓塞是否来源于左房黏液瘤[5-8]。急诊医师需进行床旁心脏彩超评估左心房肿物。Kalcik[9]等描述了与栓塞发生率增加相关的其他超声心动图特征。由于手术器械、体外循环技术的发展，传统的胸骨切开术已逐渐被微创手术取代。全胸腔镜下在第四肋间通过右胸小切口手术是一种智能技术，它实际上是一种标准方法，不仅适用于心房黏液瘤切除术，且适用于二尖瓣手术、房间隔缺损闭合术、三尖瓣手术，房颤和室间隔缺损的手术治疗。本研究目的是报道全胸腔镜下左心房黏液瘤切除术方面的相关经验，评估安全性、可重复性、美容效果和肿瘤疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料入选从2016年8月至2020年8月在我院收治左房黏液瘤50例，在全身麻醉下行全胸腔镜下左房黏液瘤切除术，男23例，女27例，年龄32～78岁，中位年龄54.60岁，体质量49.50～70.00 kg，平均体质量（57.65±6.74) kg，左房肿瘤直径1.50～8.20 cm，平均直径（3.76±1.64)cm，蒂附着于房间隔（中部41例，房间隔下段5例，房间隔上段4例），肿瘤脱入二尖瓣口38例，合并感染性心内膜炎3例，1例术前脑梗死，1例下肢动脉栓塞。术前心脏彩超检查对左心房黏液瘤评估。
1.2手术方法
患者取左侧45°卧位，碘伏消毒胸壁、腹股沟区，铺巾，分离显露出右侧股动脉、股静脉，股动脉插17-21#Medtronic股动脉管，股静脉插24-28#Edwards股静脉管，右颈内静脉插16-18#Edward动脉管，建立外周体外循环，右侧第四肋间锁骨中线-腋前线作为主操作孔（约4 cm），右侧腋前线第三肋间作为辅助孔（约2 cm），右侧腋前线第五肋间作为腔镜孔（约1 cm），采用STORZ腔镜系统，进入胸腔单肺通气，切开心包经房间沟路径或者房间隔路径，连同蒂部一起切除左房黏液瘤完整取出，房间隔缺损大者予以牛心包补片（佰仁思）修补房间隔，左心排气，食道超声检查是否有肿瘤残余及有无房间隔残余分流，撤除体外循环关胸后患者送监护室。
1.3 随访
术后7 d及术后6、12个月、每年到我院随访。复查患者有无黏液瘤残余、复发、手术相关并发症，随访的影像学检查方法为心脏彩超。技术成功及临床成功的判定标准：技术成功：从胸腔镜下左房黏液瘤切除术后，无围手术期死亡，术后24 h无动脉血管栓塞定义为技术成功；临床成功：在技术成功的基础上，术后6月内无黏液瘤复发、再次外科手术。
2 结果
全组手术均成功，无围手术死亡，无中转开胸病例。体外循环（CPB）阻断时间35～70 min，平均时间（46.24±23.68)min，体外循环转流时间56～110 min，平均时间（76.36±35.45) min。1例术后胸壁切口出血二次手术止血，2例发生切口感染予以换药后愈合，1例发生气胸行右侧胸腔闭式引流后好转，1例术前脑梗死，术后无明显加重，1例下肢动脉栓塞行取栓术。住院时间5～14 d，平均住院时间（7.13±3.96)d，重症监护病房住院时间1～3 d，平均住院时间（1.52±1.06)d，术后胸腔引流液20～385 m L，平均（136.65±50.66)m L。术后组织学评估证实了所有病例的心房黏液瘤的诊断。随访时间5 d～48个月，平均随访时间（30.45±12.97）个月，1例出现复发，再次手术切除，其余没有残留或复发肿瘤的证据。3 讨论
心房黏液瘤的手术方法应该：允许对肿瘤进行最少的操作，为完全切除肿瘤提供足够的显露，允许检查所有四个心室，尽量减少复发，以及安全有效。左心房黏液瘤切除术的正中胸骨切开术已被证明是一种安全的手术，术后预后好、复发率低、远期生存率高，术后需定期进行超声心动图检查以评估黏液瘤的复发情况[10-15]。由于手术器械、体外循环技术的发展，传统的胸骨切开术已逐渐被微创手术取代。这种类型的手术可能会减轻切口疼痛，最大限度地减少切口长度改善美容效果，降低发病率促进功能恢复，并缩短住院时间。住院时间可被视为资源使用的替代指标，因此延长住院时间会增加各级医院的成本。微创方法可以使住院时间更短[16-20]。全胸腔镜右进胸入路是进入左心房的绝佳途径。它为外科医师提供了令人满意的手术领域，并为患者提供了满意的美容效果，尤其是对年轻女性而言。全胸腔镜入路采用小而低的胸壁切口。切口可以隐藏，与正中开胸相比，前面的皮肤瘢痕最小。在我院通过胸腔镜下手术进行的入路手术已成为治疗心房黏液瘤的标准方法。体外循环时间短，出血少，住院时间短，ICU时间短，手术效果优越。在长达4年的随访中证明均无死亡、残留肿瘤和残留心房分流的证据，复发率低。
综上所述，全胸腔镜下左房黏液瘤切除方法可以安全地进行，具有良好的美容效果、公认的临床结果和较低的成本。它应该被认为是正中开胸手术的一个有前途的替代品，值得进一步研究。