摘 要：目的：设计新生儿院前急诊转运护理记录单，全面、客观、动态地记录新生儿院前急诊转运过程中的病情变化及护理措施，为提高新生儿转运护理质量提供依据。方法：在遵循江苏省《病历书写基本规范》要求下，结合新生儿转运文献及指南，设计表格式的新生儿院前急救转运护理记录单。结果：自行设计的表格式新生儿院前急救转运护理记录单不仅能够客观、准确、及时、有效反映新生儿院前急救的情况，还为改善患儿的远期结局提供真实依据。结论：新生儿院前急救转运护理记录单不仅可以作为解决医疗纠纷提供举证责任倒置的法律依据，还可以进一步作为提高转运护理质量和患儿最终生命质量的真实数据来源。
关键词：新生儿 院前急救 护理记录 TRIPS
随着区域性危重新生儿转运网络的构建，新生儿院前急救转运是危重新生儿救治中心的重要工作内容之一，其目的是安全地将危重新生儿转运到上一级新生儿重症监护病房进行救治，充分发挥优质医疗资源的应用，从而有效降低新生儿死亡率及明显改善预后[1,2]。然而，转运过程中可能存在患儿病情变化，甚至死亡的风险。要实现安全、快速地转运，医护人员必须要全面评估，密切监护，准确实施各项抢救措施，从而保障转运途中的安全。护理记录是护士根据医嘱和病情对病人护理过程的客观记录，是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载[3]。新生儿转运从接到转运请求至安全到达目的地，经过了出发前准备、接诊病人、安全转运及顺利交接等数个环节，期间患儿病情的变化、各项监护内容及实施的护理操作记录均应详细记录，为进入新生儿重症监护室治疗提供有效信息，同时也是转运护理质量持续改进的依据。为了进一步提高转运质量，规范转运的各个环节，科学地记录转运前、转运途中及转运后的各项数据，我院新生儿医疗中心自行设计了新生儿院前急救转运护理记录单，记录方法简单，内容全面、客观、真实，能够反映新生儿转运过程中的各个方面。
1 表单设计原则及适用范围
1.1 转运护理记录单遵循的规范
此护理记录单的设计遵循江苏省《病历书写基本规范》（第2版），客观、准确、及时、真实、全面地反应新生儿院前急救转运情况，为患儿进入新生儿重症监护室后的治疗及护理提供依据。
1.2 转运护理记录单遵循的指南文件
根据《中国新生儿病房分级建设和管理指南》的要求[4]，结合S.T.A.B.L.E转运模式[5]，依据转运前物品设备准备、接诊时评估、转运途中监护及转运后病情交接的基本流程设计此护理记录单。
1.3 新生儿转运生理稳定指数
依据新生儿生理稳定情况评估新生儿的病情，应用新生儿转运生理稳定指数（transport risk index of physiologic stability,TRIPS)[6]，可以有效预测预后，减少并发症的发生及死亡率。
1.4 转运护理记录单记录方法
此护理记录单适用于新生儿院前急救转运的全过程，以表格式呈现，记录方法简捷。
2 表单的组成及内容
2.1 表单排版模式
新生儿院前急救转运护理记录单采用A4纸正反两面记录，横向排版。
2.2 表单正面
主要内容眉栏、转运前核查记录及首次患儿评估记录。眉栏包括：接诊人、接诊时间、出发时间、到达时间。转运前核查单主要核查转运车内设备性能及准备状态、急救物品及药品是否准备齐全（见表1）。首次患儿评估记录内容包括一般资料、神经行为、自主呼吸表现、皮肤性状及肢端温度（见表2）。
2.3 表单反面
主要内容眉栏、转运监护记录及转运交接记录。眉栏包括：患儿姓名、性别、年龄、返回时间及到达时间。转运监护记录主要反应转运中患儿病情的变化，持续心电监护的记录，护士实施的护理操作记录及效果评价（见表3）。转运交接记录主要是转运护士回到医院后，与接收科室护士针对患儿的基本情况进行的交接，包括：患儿姓名、性别、生命体征、经皮血氧饱和度、神志、各类导管、输液、全身皮肤状况及带入的病历资料，并经转运护士、接收护士双方检查确认后签名，完成转运（见表4）。
表1 转运前核查记录单
表2 转运患儿首次评估内容
2.4 新生儿转运生理稳定指数（Transport Risk In-dex of Physiologic Stability,TRIPS）评分表
TRIPS评分表（见表5）包含4项参数：体温、呼吸状态、收缩压及对刺激的反应，每项评估结果均有对应不同的评分。分数越高病情越严重。
3 记录方法
3.1 眉栏
正确记录接诊护士姓名、患儿姓名、性别及年龄，接诊时间、出车时间、到达请求医院的时间、返回时间及到达接诊医院的时间记录格式为：年-月-日-时-分。
表3 转运过程中的监护记录
表4 转运结束交接记录
3.2 转运前核查记录
根据表内标明的物品、设备及药品名称逐项核查，核查性能完好、数量相符后“√”表示，如否则以“×”表示，并在备注栏内简要说明情况，核查记录应由转运护士自行完成，并签名。
3.3 首次评估记录
到达请求医院后，转运护士应进行护理评估，患儿一般资料经测量或问诊后，可直接填入空格内。神经行为、自主呼吸、皮肤状况及肢端温度评估，在相应结果栏内以“√”表示，特殊情况可在“其它”栏内进行文字描述。
3.4 转运监护记录
记录转运路途中患儿的生命体征、神志、皮肤颜色、自主呼吸的变化，以数字或文字的方式描述，每30分钟记录一次，如有病情变化，随时记录。氧疗的患儿记录吸氧模式及吸入氧流量，机械通气的患儿，呼吸机参数则记录于“特殊情况及护理措施”栏内，参数调节随时记录。转运途中，实施的所有治疗及护理以文字的形式，详细记录于“特殊情况及护理措施”栏中。凡是超出表格的记录内容，均可记录于“特殊情况及护理措施”栏内，如：微量血糖监测结果、特殊体位、实施治疗及护理后的效果评价等。
表5 新生儿转运生理稳定指数评分表（TRIPS)
3.5 转运交接记录
转运交接记录应在到达新生儿重症监护室15分钟内进行全面评估，转运护士与接收护士共同评估，以数字或文字的方式记录，并双方签名。
3.6 新生儿转运生理稳定指数（Transport Risk In-dex of Physiologic Stability,TRIPS）评分表
护士要在患儿转运前及转院达到本院后15分钟内填写，评估体温、呼吸、收缩压、刺激反应，根据评估数据及表现行勾选分值，计算总分。
4 讨论
新生儿转运是指将危重新生儿从基层医院转往三级医院的NICU进行进一步的监护、诊断及治疗的过程。从接收转运请求开始，医护人员要有较强的时间观念，做好充分的转运前准备，严密观察病情及时处理，详细记录，直至转运交接安置患儿，顺利将患儿转入NICU。刘凤琴等人[7]将综合转运评估记录单应用于新生儿院际转运与对接中，取得了良好的效果。本NICU根据文献及相关指南自行设计的新生儿院前急救转运护理记录单，如实记录整个过程，为患儿后续治疗及护理提供帮助，同时也为解决医疗纠纷提供举证倒置的法律依据，有效保护医护人员的权益，同样也取得了良好的效果。
院前急救质量直接关系患儿救治的成功率。应用新生儿院前急救转运护理记录单为转运护理质量的控制提供了依据，不仅不同程度上约束和规范了医护人员的行为，有利合理规避转运风险。此外，针对转运记录单上的问题，可以在后续的工作中运用PDCA管理方法进行不断的科学管理，逐步提高转运质量。
新生儿转运从接到转运请求至安全到达目的地，经过了出发前的准备、接诊病人、安全转运及顺利交接等数个环节。本NICU自行设计的新生儿院前急救转运护理记录单根据转运的流程，合理设计了以上几个板块，运用表格式记录单模式，完整记录整个转运过程，而且转运途中不仅监测患儿的生命体征，还监测患儿的神经系统、呼吸系统及循环系统的状况，各个程序有条不紊，细致全面，达到了完整、客观、准确、动态、连续、书写便捷的目的。同时，也使护士建立了良好的思维习惯，提高护士对危重患儿早期识别的能力。
TRIPS评分简单、评估项目少，仅有患儿体温、呼吸状态、血压及对刺激的反应4项临床指标，不涉及实验室指标，可在1 min内完成。根据TRIPS评分，合理评估患儿的病情危重程度，有效预测死亡风险，医护人员可以做到有针对性的治疗和护理。但是，有关TRIPS评分用于新生儿病情危重度评估的最佳临界值的报道较少，尚无统一的标准。王敏等[8]以目前推荐的国内统一的危重新生儿评估标准NCIs作为判定早产儿病情危重度的标准，并以此绘制TRIPS评分评估早产儿病情危重度的ROC曲线，结果显示TRIPS评分判定早产儿病情危重度的最佳临界值为13.5分。本次设计的《新生儿院前急救转运护理记录单》加入TRIPS评分表，收集数据，整理和分析，进一步论证TRIPS评分的最佳临界值，并以此为依据来进一步优化院前急救。
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