冯亚娟
江苏省泰州市第二人民医院妇产科，江苏泰州 225599
[摘要] 目的 探讨普通器械联合应用于基层医院腹腔镜全子宫切除术中的安全性和可行性。方法 2013年2月—2014年2月采用举宫杯、单双极电凝行腹腔镜全子宫切除91例。结果 88例完成腹腔镜全子宫切除，3例因盆腔粘连严重行中转开腹。手术时间：90~230 min，出血量：10~300 mL，手术后均未出现并发症。结论 举宫杯联合单双极电凝用于腹腔镜全子宫切除术，取得良好效果，为基层医院开展腹腔镜全子宫切除提供宝贵经验。
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关键词 ] 举宫杯；双极电凝；腹腔镜全子宫切除
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0155-02
随着医学技术的发展，1989年Reich H实行了首例腹腔镜辅助阴式子宫切除术，为子宫切除增加了新的途径，近年来，越来越多的患者选取腹腔镜这种手术方式代替传统开腹手术，我院2013年2月—2014年2月行腹腔镜全子宫切除术91例，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组91例，年龄37~67岁，平均48.5岁，其中子宫肌瘤39例，子宫腺肌病20例，子宫肌瘤合并腺肌症9例，子宫内膜不典型增生4例，功能失调性子宫出血3例，卵巢肿瘤5例，宫颈鳞状上皮不典型增生11例。妇科检查：子宫正常大小23例，孕8~10周26例，孕11~12周38例，孕12~14周4例。11例有下腹部手术史（子宫下段剖宫产4例，卵巢囊肿剥除2例，输卵管切除5例）。术前行宫颈细胞学检查排除子宫颈癌，对合并不规则阴道流血或月经异常者行分段诊刮或宫腔镜检查排除子宫内膜癌。术前患者知情同意，符合子宫切除，完善辅助检查，排除手术禁忌症。
1.2方法
1.2.1手术设备 器械：腹腔镜、单双极电凝，举宫杯（由中央导杆、宫颈托、穹窿杯组成）
1.2.2术前准备 气管插管静脉复合麻醉，取膀胱截石位，头低脚高倾斜15°，术前常规消毒手术野皮肤，留置导尿，置入举宫杯。
1.2.3人工气腹 脐孔上方3 cm处横行切开皮肤10 mm，用10 mm Trocar穿刺，注入CO2气体，建立气腹腹内压12 mmHg，置入腹腔镜，于左右下腹相当于麦氏点位置及脐水平线稍下方左旁开腹中线2~3 cm处穿刺分别置5cm Trocar共三枚，置入操作器械。
1.2.4手术方法 ①处理附件：将圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带保持一定张力，双极电凝分别电凝，剪刀剪断。②离断子宫血管：将子宫平举上推，利用穹窿顶起膀胱，单级电凝切开阔韧带前叶腹膜反折并下推膀胱达穹窿下方，出血处用单极电凝点击式止血。单极电凝电切开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附着处，钝性分离宫旁组织，充分暴露血管，用弯分离钳钳尖朝上于子宫峡部钳夹子宫血管，于分离钳上方用双极电凝充分电凝后剪断。③处理子宫骶骨韧带及主韧带：将子宫向对侧举起，牵拉骶韧带，使主韧带保持一定张力，靠近子宫颈钳夹，双极电凝主、骶韧带，紧贴子宫颈剪断，处理深度越过举宫杯杯沿下1 cm即可。④切除子宫：将举宫器向上推顶起穹窿，从前穹窿开始用单极电凝钩沿举宫杯切开阴道穹窿，切除子宫，自阴道取出子宫。⑤消毒阴道残端，2~0可吸收线镜下连续缝合阴道断段或直接经阴道缝合，检查创面无出血，结束手术。
1.3观察指标
观察并记录本组患者术中出血量、手术时间、进食时间、拔管时间、排气时间、出院时间等；嘱患者3个月内随访，可通过电话或电子邮件的形式，了解患者出院后的康复状况并详细记录，咨询患者有无出现并发症或不良反应，对出现不良反应的患者加以正确的医疗指导，并邀请患者定时返院接受复查，或主动登门为患者进行复诊，详细了解患者术后恢复情况，嘱咐其日常生活中的注意事项，宣讲医疗常识，避免因患者存在医学常识上的盲区而对患者造成二次伤害；随访的内容有缝合处是否有出血，小腹是否出现不适，阴道分泌物的情况等。
1.4数据处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，计量数据以（x±s)的形式表示，计数数据用百分数表示。
2结果
2.1本组91例患者手术结局
本组91例患者经手术治疗后，88例行腹腔镜全子宫手术顺利，三例因盆腔粘连严重而中转开腹。单纯全子宫切除56例，17例同时行单侧或双侧附件切除，7例同时行卵巢囊肿剥除术，7例行同时单侧或双侧输卵管切除术，阑尾切除三例。
2.2本组患者术中及术后一般情况分析
术中无腹腔内、阴道残端出血及输尿管、膀胱、直肠损伤。术后患者疼痛轻微，手术时间微90~230 min；出血量为10~300 mL；术后6~8 h进食流质；术后1~2 d拔除尿管并下床活动，无一例尿潴留；10~24 h肛门排气；术后4~5 d全部出院。详见表1。
2.3本组91例患者术后3个月内随访情况分析
随访3个月，6例术后12~16 d有少量阴道血性分泌物，对症治疗后好转，其余病例阴道残端均愈合好。
3讨论
通过对2013年2月—2014年2月采用举宫杯、单双极电凝行腹腔镜全子宫切除的91例手术结果分析来看，有88例行腹腔镜全子宫手术顺利完成，3例因盆腔粘连严重而中转开腹，成功率96.8%；高于姚书忠,李玲,刘开江等在使用举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中87%的成功率，手术平均时间减少42 min、平均出院时间缩短2 d、术中平均出血量减少15 mL，且手术创伤较小、效果却更佳，这充分体现了举宫杯联合单双极电凝进行腹腔镜全子宫切除的临床可行性较高；从患者术后情况联合姚书忠,李玲,刘开江等的研究结果分析得出，举宫杯联合单双极电凝进行腹腔镜全子宫切除的方法相较单纯使用举宫杯行腹腔镜全子宫切除手术来说，两者均比传统腹腔镜手术有明显的优势，但举宫杯联合单双极电凝的方法具有手术时间更短、患者出血量更少、恢复周期更短、出院更快等优点，不仅减轻了患者术中的痛苦、减少了并发症的可能性，还节约了手术时间、提升了手术的效率和质量，是值得在临床实践中广泛运用并推广的新型手术方法。
此外，作为基层医院，因受患者经济条件、先进仪器缺乏等客观条件制约，本院利用方便、价格低廉的单双极电凝钳及杯状举宫器联合应用于腹腔镜全子宫切除，增加手术安全性，有效确切结扎子宫血管，防止泌尿系统损伤，为缺乏超声刀、Ligasure、PK刀等先进能源设备的基层医院看展腹腔镜全子宫切除提供宝贵经验。
3.1杯型举宫器
（1）杯型举宫器应用术中患者体位。患者左下肢应和手术床保持水平位；尤其较为肥胖的患者，应避免患者取头低位时，腿架对左侧分离钳的活动范围产生影响。臀部宜超出手术床边缘3~5 cm；术中患者应上肩档，避免患者下滑，影响举宫杯操作。
（2）杯型举宫器的放置技巧。①应在腹腔镜监护下置放举宫器，避免引起子宫穿孔，同时可确认举宫杯边缘位置是否合适，充分暴露边缘是否放置确切；②术中应先安装举宫杯，安装好后采用探针对宫腔深度进行探查，将宫颈固定器锥底距离和举宫杯的操纵杆顶端定为宫腔深度，可短于宫腔深度1 cm，若患者为子宫内膜癌则可短1.5~2.0 cm，避免子宫穿孔引起医源性肿瘤细胞散播种植；③根据不同患者宫颈的大小选择适宜举宫杯（共三种型号：大、中、小），临床常用中号举宫杯，若宫颈过大或过小，可对应选择大号或者小号，对于绝经后患者的穹隆部消失，则应选择略大举宫杯，若患者穹隆部弹性差、宫颈长，镜下难以充分暴露举宫杯的边缘，则应灵活改变手术方式，行腹腔镜辅助阴式子宫完全切除术；④成功置放阴道拉钩后，充分暴露阴道穹窿及宫颈，使用组织钳对宫颈左侧唇进行钳夹处理，置放操纵杆并旋转至宫颈固定器的锥底部，在宫颈外口固定后，将杯体旋入阴道穹隆部，解除组织钳和阴道拉钩。应在腹腔镜监护下确保杯体边缘到达折返腹膜下约0.5~1 cm处时停止，尽量让杯缘膨隆以清楚指示阴道切除路径。
（3）杯型举宫器的操纵技巧。①在切断输卵管峡部、左侧圆韧带以及卵巢固有韧带时，应将杯型举宫器朝向右侧盆腔，术者应朝患者头右侧部位用力推举，以完全伸展左侧圆韧带为暴露良好；②在打开膀胱的返折腹膜对膀胱进行下推处理时，应将杯型举宫器置于正中线位置，宫体稍向后方压低，并用力推压子宫，以易于分离阴道壁和膀胱，且能减少膀胱损伤的风险；③对骶主韧带进行切断处理时，应一边切断一边向头侧用力推压子宫，可配合术者进行快速、有效的凝切，还可促使输尿管位置外移，大大降低了输尿管受损；④对穹窿进行环切处理时，需要用力对阴道宫颈交界处进行顶举，确保提供给术者确切的标记，以利于环切穹窿的操作，减少周围器官和组织的损伤。
（4）杯型举宫器的应用[1]：①起到举宫的作用，使子宫暴露清晰；②有三个不同型号，呈前浅后深的弧形，符合阴道的解剖结构，手术时穹窿杯将阴道前穹窿顶起，使阴道壁有一定的支撑，没有空虚感，使膀胱容易自宫颈及阴道前穹窿分离，减少对膀胱的损伤。将侧穹窿顶起，使输尿管与子宫血管产生距离，并且使分离宫颈及阴道两旁的组织容易且境界清晰，避免损伤输尿管；③前穹窿切开后，利用宫颈托顶起宫颈，在宫颈托与穹窿杯沿形成一间隙，可保证宫颈完整切除；④在阴道切开后，防止气体泄漏；⑤子宫直肠窝粘连的患者，利用此举宫器将前穹窿及侧穹窿切开后，利用宫颈托将宫颈顶起，沿着宫颈后方逆行向上切断宫骶韧带，避免损伤肠管。
3.2 单双极电凝的应用
腹腔镜手术的关键是止血，目前国内使用最广泛最经济的止血器械是单、双极电凝[2]，单极电凝具有凝血、切割的双重作用，但其电传导面积大，有潜在热损伤可能。双极电凝使在两极之间的组织干燥、脱水、凝固，止血面积大，效果好，可用来凝固闭锁较大动脉血管，但其电凝功率密度不能达到使组织细胞气化的程度，不能同时起切割作用，需要跟换组织剪剪断[3]。采用单双级电凝联合应用，取其所长，弃其所短，同样是安全、可行的。
3.3手术注意事项
腹腔镜手术因其不能在直视下完成手术，其风险更高。除严格掌握手术禁忌症同时必须注意以下几点：①术者必须熟悉盆腔解剖结构，有丰富的开腹手术经验，具备扎实的腹腔镜基本功[4]；②术中充分游离血管周围组织，电凝位置近子宫侧进行，尽可能确切电凝闭合血管后予以剪断；③应用单极电切阔韧带后叶腹膜达宫骶韧带，使输尿管向后下方移动，避免热损伤，用弯分离钳在子宫峡部钳夹血管及结缔组织，再充分电凝，既可使周围组织密度增大，热传导减少，同时阻断了血管内血液流动异常的热传导，使输尿管得到进一步保护[5]；④复杂的手术，如盆腔粘连严重、解剖结构异常等因素，为观察创面渗出，周围组织损伤，需行腹腔内引流，降低局部压力，促进愈合[6]。
熟悉正确的解剖位置，具备良好的腹腔镜操作技能，利用阴道内放置杯状举宫器，以及掌握单双极电凝的操作技巧，在基层医院开展腹腔镜全子宫切除术是安全、可行的。
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参考文献]
[1] 姚书忠,李玲,刘开江，等.YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用[J].中国微创外科杂志,2006,6(1):64-65.
[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[J].北京:人民卫生出版社,2009:110-138.
[3] 石继红,张庆,凌开建，等.单、双极电凝联合应用于腹腔镜全子宫切除136例[J].中国微创外科杂志,2011,11(3):202-203.
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[5] 杜娟宇,高明忠.举宫杯在腹腔镜下全子宫切除术中的用途[J].中国现代药物应用,2013,7(17):44-45.
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（收稿日期：2014-10-07）