关键词：循证医学，妇产科，护理
循证护理是20世纪90年代在循证医学的影响下产生的新型护理观念，因其具有的独特优势而逐渐得到护理人员及患者的认可与接受[1]。循证护理的核心是运用最佳的科学证据制定科学合理的护理计划，从而为患者提供优质的护理服务[2]。现有研究已证实，相对于传统护理模式，在妇产科领域实施循证护理能有效提高对孕产妇的健康教育效果，缓解产妇围产期紧张、焦虑心理，改善母婴结局[3]。本文现介绍循证护理的概念及实施步骤，并对该护理理念在妇产科临床护理中的应用状况及研究进展做一综述。
1循证护理的概念、步骤及实践模式
1.1循证护理的概念循证护理指的是护理人员在制订及实施护理计划的过程中，慎重、明确、明智地应用最佳的科学证据，从而将护理人员的护理经验与客观证据知识相结合，同时参照患者的具体期望，最终给患者提供科学的、符合患者期望的护理措施。由此可见，循证护理包含了3个基本要素，即可利用的最佳护理研究依据；护士的临床经验与技能；患者的实际情况与愿望。只有将这3个要素紧密结合起来，方能制定出科学的护理决策[4]。
1.2循证护理的实施步骤循证护理的具体实施包括4个主要步骤：①提出循证问题，包括理论问题与实践问题；②证据的检索与评价，即针对循证问题，通过检索文献等方式，获取和临床护理实践有关的证据支持，包括疾病的病因、发病机制、诊断、治疗、护理、预后等多方面，一般随机对照实验提供的证据最具可靠性与真实性，随后对获取的证据的实用性、有效性做系统、审慎的评价；③循证应用，在循证证据支持与观察获取的信息基础上，对护理干预进行批判性分析，并对护理决策进行调整，制定出科学合理的护理计划并实施；④实践反馈，循证护理尤其重视对实践效果的评价，目的在于及时更新临床知识与技能，促进临床护理质量的持续改进[5]。
1.3常见循证护理实践模式前临床使用的循证护理实践模式较多，常见的包括以下几个：①澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）循证卫生保健模式，该模式中循证实践的内容主要包括4方面，即研究证据；证据应用情景；患者的偏好、需求、体验、价值观；医护人员的专业判断。具体的循证护理实践过程也主要包括4个步骤，分别是生成证据；综合证据；证据/知识传播；应用证据。②Iowa循证护理实践模式，该模式共计有10个步骤，即问题触发；选题优先度的确定；研究团队组成；综合证据；证据评价及证据综合；明确研究基础是否充分；变革预实施；明确变革能否在临床实践中适用；监测并分析变革结构、流程与结局数据；变革结果的传播。该模式目前被美国医疗机构广泛应用于护理教育、护理管理以及临床护理中，也得到普遍的认可与接受。③美国循证实践学术中心（ACE）Star循证护理实践模式，该模式包括5个步骤，分别是发现证据；证据综合；转译评鉴；实践整合；效果评价。除了上述循证护理实践模式外，常见的循证护理实践模式还有Melnyk&Fineout-overholt循证护理实践流程、Steler循证护理实践模式、Rosswurm&Larrabee循证护理实践模式、约翰·霍普金斯循证护理实践模式、ARCC循证实践模式、PARIHS循证理论框架等。
2循证护理在产科护理领域中的应用
2.1在围产期中的应用在产妇围产期应用循证护理干预能有效减轻产妇围产期心理应激反应，促进产程进展，缩短产程，减少围生儿及产妇不良事件的发生，保证母婴安全。杨瑞蓉[6]通过对比单纯全程陪产护理模式与循证护理模式在产科分娩中的应用效果，结果显示，采取循证护理干预的产妇第一产程、第二产程、第三产程均显著短于对照组产妇，且采取循证护理干预的产妇中，自然分娩与剖宫产产妇产后出血发生率分别为3.33%、7.50%，与常规护理组的8.14%、9.86%相比均有所减少，其中自然分娩产后出血发生率显著低于常规护理组。可见，循证护理有利于缩短产程，降低产后出血发生率。聂芹[3]的研究则显示，初产妇存在明显的心理问题，由于担心分娩疼痛、分娩过程不顺利，故多存在不同程度的焦虑、紧张等不良心理情绪；其次是欠缺分娩相关知识，对分娩过程中的一些技巧、体位、呼吸、用力等掌握不足；产程疼痛也可加重产妇的负性心理，影响产程进展，导致剖宫产率上升。针对此，其制定并实施了一系列循证护理干预，包括心理护理、分娩技术支持以及产程镇痛方法，经循证护理干预后，产妇的第一产程、第二产程、总产程与常规护理组相比显著缩短，阵痛≤2分占比明显增加，剖宫产率显著降低，焦虑程度评分明显下降，产后出血量也明显减少，产妇对分娩质量的护理满意度明显上升。陈惠兰[7]除了在各产程给予循证护理干预外，针对初产妇特殊的心理特征，在循证支持下，于产前给予了初产妇有效的健康宣教、心理护理，旨在促使产妇对妊娠及分娩有正确的认知，减轻焦虑、恐惧等不良心理，改善产妇情绪，经一系列循证护理干预后，循证组产妇顺产率达85.9%，明顯高于常规组，产后出血量、新生儿窒息率分别为1.4%、0%，均显著低于常规组，且循证组产妇的心理状态要明显好于常规组。提示，在初产妇产前以及分娩过程中实施循证护理能有效改善初产妇心理状态，降低剖宫产率，改善母婴结局。
2.2在妊娠并发症中的应用常见的妊娠并发症包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前症、妊娠期心脏病等。将循证护理用于妊娠并发症中，有助于提高孕产妇对于相关妊娠并发症的认知，提高自我防护效能，减轻妊娠并发症对母儿产生的危害，改善母儿结局。张智慧等[8]将循证护理应用于妊娠期糖尿病患者中，经循证得出的问题主要是患者缺乏对妊娠糖尿病及其危害的认知；饮食控制不佳，难以兼顾孕期营养需求与血糖控制；易出现焦虑、抑郁等负性心理，导致病情加重；缺乏运动；病情控制不好可增加妊娠高血压的风险；新生儿易出现低血糖、高胆红素血症、窒息等。针对此，该研究加强了对孕产妇的健康宣教、饮食指导、心理疏导、运动指导、并发症预防护理、定期产前检查。经上述一系列循证护理干预后，分娩前产妇的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白控制效果均显著优于常规护理组，孕产妇先兆流产、妊娠高血压、产后出血、产褥发生率均显著下降，剖宫产率显著下降，巨大儿、新生儿高胆红素血症、低血糖与窒息发生率也都明显下降。羊静[9]的研究指出，循证护理有利于加快妊娠高血压综合征产妇的泌乳始动时间，产妇产后第3d泌乳量显著增多，生活质量则显著提高。喻杨艳[10]对妊娠高血压综合征患者实施一系列循证护理措施后取得了满意效果，具体措施有建立详细的个人档案；加强心理指导；创造安静舒适的住院环境；加强饮食与生活指导；密切监测病情，经过上述循证护理后，患者的剖宫产率为56.81%，显著低于常规护理组，此外，胎盘早剥、产后出血、先兆子痫、子痫发生率也均明显低于常规护理组。提示，将循证护理应用于妊娠高血压综合征中能有效降低剖宫产率，改善产妇结局。胡艳红[11]对重度子痫前期合并HELLP综合征患者实施循证护理干预后，产妇病死率、胎儿病死率、并发症发生率分别为4%、4%、8%，与对照组的21%、13%、25%相比均有明显下降，且观察组产妇住院时间明显缩短，满意度明显提高。杨秀敏等[12]的研究显示，循证护理有利于提高妊娠合并心脏病患者的临床疗效，改善其心功能，提高护理满意度。
3循证护理在妇科护理领域中的应用
近年来，大量研究显示，循证护理应用于妇科疾病的护理中，可有效提高患者的健康知识水平，改善患者的负性情绪，促进病情的快速恢复。焦灵敏[13]将循证护理应用于腹腔镜下全子宫切除术围手术期，经护理后，患者的住院时间显著缩短，提高临床护理质量。丁广香等[14]在行LEEP治疗的宫颈上皮内肿瘤患者围手术期应用循证护理干预后，术前1d、术后1d患者的SAS、SDS评分均较入院时显著下降，且明显低于对照组同时点，且循证护理干预组的手术时间明显缩短，术中出血量明显下降，创面愈合时间明显加快，护理满意度明显提高。沈丽芳等[15]认为，在行妇科腹腔镜手术治疗的患者中实施循证护理有利于防止术后静脉血栓的发生，减少术后护理风险。戴旭萌[16]将循证护理应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，通过提出循证问题，即患者多可对子宫肌瘤剔除术存在紧张、焦虑及恐惧心理；担忧手术会对生殖功能与内分泌功能产生不良影响；围手术期患者的睡眠可受到影响；如何促进术后康复。针对循证问题检索数据库、查找文献等，寻找出循证支持，并对循证支持的真实性、可靠性、科学性等进行循证评价，最后实施循证应用，即健康宣教、加强心理指导、重视基础护理、加强快速康复外科理念宣教，通过上述一系列循证护理干预后，观察组患者的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、改良睡眠状况自评量表（SRSS）评分均较护理前显著下降，且下降幅度明显大于对照组，提示，循证护理有利于缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的焦虑、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，观察组患者的下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均显著短于对照组，表明循证护理能加快腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者术后机体的恢复。
4总结
随着现代护理学的不断发展，传统经验式护理已无法适应护理学发展的需要，而循证护理成为发展的新方向。妇产科护理工作中存在诸多问题，科学的护理模式有助于提高临床护理质量，减少护理风险事件的发生，同时提高患者或孕产妇的护理满意度，而循证护理有望在妇产科护理工作中进一步推广应用。
作者：朱宝杰