摘 要：目的 探讨在产程中改变产妇体位联合徒手旋转胎头对枕横位初产妇分娩结局的影响。方法 选取2018年1月—12月于某院住院并要求自然分娩的100例枕横位单胎初产妇为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组(n=51)和观察组(n=49)。对照组采取传统仰卧位，观察组采取与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位联合徒手旋转胎头。比较两组的胎方位成功矫正率、自然分娩率、产程时间、新生儿出生后1 min Apgar评分及母婴并发症发生率。结果 观察组的胎方位矫正率及自然分娩率均显著高于对照组，第一产程、第二产程、总产程时间均显著短于对照组，软产道裂伤率显著低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组的胎儿窘迫发生率、新生儿出生后1 min Apgar评分及产后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在产程中改变产妇体位联合徒手旋转胎头能够提高枕横位初产妇的自然分娩率，缩短产程，降低软产道裂伤发生率，安全可靠，值得推广。
关键词：体位;徒手旋转胎头;枕横位;初产妇;分娩结局;
胎头位置异常是引起头位难产的首要原因[1],包括枕横位、枕后位、胎头高直位、前不均倾位、面位及额位。其中枕横位是最常见的胎头位置异常，若处理不当，产妇在产程中极易出现疲劳、产程时间过长、软产道裂伤等情况，且手术助产率、产后出血及感染机会也会增加，并可能出现胎儿窘迫和新生儿窒息[2]。由此可见，在产程中若能及时发现枕横位，并进行相应的处理，则可以使难产转为顺产，降低产妇剖宫产率。本研究选取要求自然分娩的枕横位初产妇作为研究对象，观察在产程中改变产妇体位联合徒手旋转胎头对枕横位初产妇分娩结局的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取某院2018年1月—12月期间在第一产程潜伏期和进入活跃期以后，通过阴道内检结合产科B超判断为枕横位且无明显头盆不称的初产妇作为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科学》[2]中对枕横位难产的诊断标准，且为单胎头位；②产妇及家属均要求自然分娩，且无自然分娩禁忌证；③产妇骨盆外测量正常；④入院B超提示胎儿发育正常、羊水正常，无胎盘及胎膜异常，无胎儿脐带绕颈等；⑤产妇精神状态正常，可正常沟通交流；⑥产妇及其家属签署知情同意书。排除标准：①产妇子宫为瘢痕子宫；②产妇有妊娠期糖尿病、高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症等合并症及并发症；③产妇合并心脏病、病毒性肝炎、贫血等疾病；④产妇合并淋病、梅毒等生殖道感染性疾病等。根据纳入排除标准，本研究共纳入102例产妇，根据随机数字表法将102例产妇分为观察组和对照组，每组各51例。观察组中2例产妇在分娩过程中要求退出本研究，最终100例产妇完成研究，其中观察组49例，对照组51例。两组的年龄、体重指数(body mass index, BMI)、孕周、胎儿体重、羊水指数、胎头双顶径等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。
表1 两组的一般资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组的护理方法
胎位不正会给产妇带来极大的心理负担，产妇容易产生焦虑、紧张情绪，而且由于胎先露部位压迫到直肠，产妇通常在第一产程潜伏期就会出现便意，且腹压应用过早易导致宫颈前唇水肿，阻碍宫颈口扩张，且产妇体力消耗增多，更容易疲乏。因此，对处于第一产程潜伏期的产妇进行健康指导，使产妇了解生产进程，向产妇讲解紧张、焦虑情绪对产妇和胎儿的危害以及过早运用腹压的不利影响，消除产妇的思想顾虑和恐惧情绪。指导产妇在宫缩时进行腹式深呼吸，在宫缩间歇期应用躯体放松技术，以达到最大程度的放松，避免宫缩加强和体力消耗[3]。在第一产程的活跃早期、晚期，协助对照组产妇取传统仰卧位进行试产，严密观察对照组的产程并做好相关记录。若产妇为持续性枕横位，难以经阴道分娩，或出现产程延长和停滞，或出现胎儿窘迫征象，则尽早实施剖宫产术。
1.2.2 观察组的护理方法
①在第一产程潜伏期对产妇进行健康身心指导，指导方法同对照组。②进入第一产程活跃早期，协助观察组产妇取与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位，如左枕横位取右侧俯卧位，右枕横位取左侧俯卧位。方法：产妇身体俯卧向胎儿脊柱相对侧，微躬腰部，含胸屈腰，将放在上方的大腿向上收至与产妇脊柱纵轴约成90°,下方的大腿伸直，腹前壁贴向床垫[4]。③进入第一产程活跃晚期，即宫口扩张至6～7 cm时，观察组采用徒手旋转胎头法促进胎头转位，方法如下：首先嘱产妇排尿，取膀胱截石位，然后消毒外阴和阴道，在产妇宫缩间歇时，术者戴无菌手套并消毒，将右手食指和中指伸入阴道内，与矢状缝平行，两指与胎儿颅顶呈30°,两指指端位于后囟处，在宫缩时缓慢旋转，嘱产妇屏气，以利于胎头下降，便于固定，防止胎头回转；对于胎先露为右枕横位者，顺时针方向旋转90°;对于胎先露为左枕横位者，逆时针方向旋转90°,旋转胎头的同时嘱产妇屏气用力，以利于胎头下降并固定，旋转完成后不要急于将手抽出，待2～3次宫缩后，胎头固定于枕前位且不再回转时将手抽出[5,6],并且嘱咐产妇继续采用与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位。④严密观察产妇的产程并做好相关记录，协助产妇进行充分试产。若产妇为持续性枕横位，难以经阴道分娩，或出现产程延长和停滞，或出现胎儿窘迫征象，则应尽早实施剖宫产术。
1.3 评价指标
将胎方位矫正情况、分娩方式、产程进展、新生儿出生后1 min Apgar评分及相关的母婴并发症作为本次研究的评价指标。统计胎方位矫正的产妇例数、自然分娩例数、手术分娩例数、胎儿窘迫发生例数、1 min Apgar评分、产程时间及产后并发症发生率，其中产后并发症主要包括软产道裂伤及产后出血。
1.4 统计学方法
采用spss 21.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料用例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料用表示，采用t检验进行比较，非正态分布的计量资料采用非参数检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的胎方位矫正率比较
观察组的胎方位矫正成功率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组产妇胎方位矫正情况比较
2.2 两组产妇分娩方式比较
观察组的自然分娩率高于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组产妇的分娩方式比较
2.3 两组产妇的自然分娩产程时间比较
观察组第一产程、第二产程、总产程时间、第一产程的潜伏期及活跃期时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。
表4 两组产妇的自然分娩产程时间比较
2.4 两组产妇的胎儿窘迫情况及新生儿出生后1 min Apgar评分比较
两组的胎儿窘迫发生率及新生儿出生后1 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。
表5 两组产妇的胎儿窘迫情况及新生儿出生后1 min Apgar评分比较
2.5 两组产妇产后并发症发生情况比较
观察组产妇软产道裂伤发生率低于对照组(P<0.05);观察组与对照组产妇的产后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 两组产妇产后并发症发生情况比较
3 讨论
持续性枕横位是导致头位难产、阴道手术助产和剖宫产的主要原因之一，因此在生产过程中纠正持续性枕横位逐渐被产科医师和助产士重视。进入产程后骨盆和胎先露的位置是相对可变的，协调两者位置彼此适应可以使产妇获得较好的分娩结局。
调整产妇生产体位是一种简单、容易操作、无创的协调骨盆胎儿位置的有效方法，不仅可使分娩更加个体化和人性化，还可以加速产程的进展，促进自然分娩。与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位是促使枕横位胎头转至枕前位的最佳体位，采用这种体位后胎头会发生旋转，胎先露下降时骶骨可以向骨盆后方移位，骨盆前后径可以相对增加。另外，与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位、羊水浮力、子宫收缩力、胎儿自身重力的综合作用可使胎儿与产道相互协调适应，根据力学原理，重力方向指向地心，产妇采取与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位可使胎背重心前移，依靠产力和重力的作用使胎背向产妇腹部方向移动，避免胎轴与产轴成角，带动胎头枕部向前旋转[7,8]。
在产程中徒手旋转胎头也是协调骨盆和胎儿位置的有效方式之一。徒手旋转胎头可以使胎头通过产道的径线缩短，胎头以最小径线通过骨盆后娩出，而且胎头转正后能紧贴宫颈，宫颈直接受胎头压迫，使宫缩加强，从而缩短了产程，提高了阴道分娩率。李爱兰[9]的研究表明，在头位难产的干预过程中，改变产妇体位联合徒手矫正胎方位能够有效改善产妇的分娩结局，降低剖宫产率和产后并发症发生率，这与本研究得出的结果相似。在本研究中，观察组产妇在第一产程活跃早期采用与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位以及在活跃晚期采用徒手旋转胎头转位法，对照组产妇采取传统仰卧位，结果显示，观察组的胎方位矫正率为89.80%,自然分娩率为87.76%,均明显高于对照组(P<0.05),产程时间明显短于对照组(P<0.05)。
另外，需注意的是旋转胎头时要把握好机会，不可过早干预。李艳[10]选择旋转胎头的时间是在宫口开全时，结果显示在宫口开全时对枕横位胎儿采用手动旋转胎头的方法可降低手术性分娩的发生率，然而，宫口开全或近开全时胎头位置过低，胎儿骨缝不易查清，可能会增加手法旋转的难度。刘丽霞等[11]的研究显示，当宫口扩张6～7 cm时采用手法旋转胎头的成功率为92.75%,远远高于宫口扩张4～5 cm、8～10 cm时旋转胎头的成功率。因此通常认为宫口扩张6～7 cm时是实施徒手旋转胎头的最佳时机。
在进行徒手旋转胎头操作前应该准确评估头盆、胎儿体重，把握时间，在宫口扩张6～7 cm时旋转胎头；在操作过程中若出现胎心改变，则立即停止操作，并给予吸氧，同时应根据胎儿在宫内的情况、胎头下降位置、宫颈口扩张程度选择适宜的分娩方法，及时实施剖宫产手术，以免拖延产程，延误处理。
综上所述，对枕横位的初产妇在分娩过程中的第一产程活跃早期采取与胎儿脊柱相对侧的侧俯卧位，在活跃晚期采用徒手旋转胎头转位法，可以有效矫正胎位，缩短产程，提高自然分娩率，减少软产道裂伤，有利于更好地保证母婴健康和安全，值得临床推广应用。