江铭 吴海谊 朱文雄 梁皓华 叶学年 郭建恩
【摘要】目的 探讨体位复位后单侧椎弓根穿刺椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的临床效果。方法35例骨质疏松并胸腰椎椎体压缩性骨折患者共44个椎体，在行经皮椎体成形术前通过麻醉下体位复位，再从单侧椎弓根穿刺行椎体成形术治疗，采用VAS疼痛评分作为手术治疗效果的评价，并评估体位复位在矫正后凸畸形上的价值。结果 VAS疼痛评分术前及术后分别为（8.37±0.84）和（1.11±0.40），p<0.05，体位复位前后椎体后凸角度改善明显，矫正率达到（40.75±12.00）%。结论 椎体骨质疏松性压缩骨折应用体位复位及单侧椎弓根穿刺椎体成形术治疗可显著缓解患者疼痛，并较大程度改善后凸畸形。
【关键词】体位复位单侧椎弓根椎体成形术骨质疏松压缩骨折
经皮穿刺椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty,PVP)以其创伤小，起效快，已成为椎体骨质疏松性压缩骨折的主要治疗手段之一，并广泛地被临床医生以及患者所接受。本科采用术前平卧、术中麻醉下过伸体位复位，由单侧椎弓根穿刺完成椎体成形术的方法治疗椎体骨质疏松性压缩骨折获得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组采用体位复位后单侧椎弓根穿刺椎体成形术治疗35例骨质疏松并胸腰椎椎体压缩性骨折患者，女18例，男17例；平均年龄75.0岁。术前正侧位X光片检查及MRI扫描显示共有44个椎体新鲜压缩骨折，其中T1：1个，T5：1个，T9：1个，T11：5个，T12：9个，L1：11个，L2：7个，L3：8个，L4：1个。所有椎体后壁完整。
1.2治疗方法
患者入院后即予绝对卧床，骨折椎体后方垫薄软垫，使其维持过伸仰卧位。1~2 d后手术治疗。给予气管插管全麻，奏效后患者俯卧于手术台，体位垫支撑并垫高，使用C型臂X光机以伤椎为中心透视定位并了解伤椎复位情况，适当调整手术台翻折角度及体位垫高度，使伤椎在身体重力作用下得到复位，必要时适当施以轻度外力协助。经伤椎单侧椎弓根入路，由椎弓根影外上缘进针，过程中正侧位透视确保穿刺通道无穿破椎弓根骨皮质，穿刺进入伤椎椎体中前1/3处，向伤椎椎体充填呈拉丝状态的骨水泥，过程中密切监视患者生命体征变化，并反复透视至椎体内骨水泥充填满意或见有向椎体周围溢流时为止，维持体位10 min后拔除穿刺针结束手术。术后第三天再次予VAS评分并拍片复查。
1.3疗效评估
①使用VAS疼痛评分法测定患者术前、术后的疼痛程度。本组患者入院即予VAS评分，并于术后第三天再次予VAS评分。对比术前、术后的VAS差异评估手术治疗对患者疼痛症状的缓解效果。②通过测量伤椎术前、术后侧位X光片中上下终板垂直线夹角，换算出术后后凸矫正率。
1.4统计学方法
将上述2种数据用平均数±标准差表示，通过PASW Statistics 18统计软件进行t检验处理，p<0.05为检验标准。
2结果
每个手术从体位复位到椎体成形结束使用时间30～60 min，平均使用(35±15) min，平均充填骨水泥每个椎体(4.64±0.75) ml，所有患者均未出现充填物渗漏，无神经症状或其他手术并发症产生。术前VAS评分(8.37±0.84)，术后VAS评分(1.11±0.40)，两者比较有显著性差异（p<0.05）。
本组患者伤椎为楔形压缩骨折，术前椎体后凸角:(18.17°±1.72°)、术后椎体后凸角：(10.85°±2.93°)，有显著性差异（p<0.05），矫正率达到(40.75±12.00)%。见表1。
3讨论
随着我国的人口的老龄化状态将日趋明显，预测原发性骨质疏松人数也将越多［1］，患者多因为轻微外力导致或生活中自发胸腰椎椎体压缩性骨折，新鲜压缩性骨折可引起局部剧烈疼痛，陈旧骨折脊柱后凸畸形未得到矫正可引起慢性疼痛甚至导致神经压迫症状发生，影响其他器官功能，降低生活质量［2］。传统保守疗法需要长期卧床，其效果不甚理想，且并发症可导致严重后果。应用体位复位治疗椎体压缩性骨折已见报道［3］。部分作者认为90%的胸腰椎骨折可通过体位复位治疗［4］，但经过复位的椎体前方空虚，易在负重后再出现压缩和后凸畸形［5］，经皮穿刺椎体成形术作为一种微创治疗方法，可使骨折部位稳定，恢复强度，缓解疼痛，避免椎体进一步压缩及后凸，让患者及早恢复正常生活活动［6］。
体位复位方法分两个步骤［7］：先是入院后平卧硬板床复位，伤椎后方垫薄垫，使伤椎处在过伸位，伤椎过伸可使前柱牵伸，前纵韧带绷紧，使伤椎部分复位，同时可改善后凸角；其次是手术时麻醉下复位，麻醉下肌肉松弛，持续牵引力对伤椎的上下椎间盘、前纵韧带、后纵韧带有牵张作用，伤椎的后凸角和椎体的高度能得到部分的恢复［8］。本研究中，患者自入院后到穿刺前按步骤应用体位复位，可使伤椎的高度和后凸角得到最大限度的矫正，平均后凸角由术前的（18.17°±1.72°）恢复到术后（10.00°±1.78°），术前术后有显著差异，后凸矫正率(40.75±12.00)%，同时提高椎体成形穿刺的安全性［9］。
传统的椎体成形术多采用双侧椎弓根穿刺法，而在本研究中，我们采取单侧椎弓根穿刺，在穿刺的过程中，保证通道不穿破椎弓根的前提下最大程度加大外展角度，针尖达到伤椎体前1/3时尽量靠近椎体正中线，注入呈拉丝状态的骨水泥，同样可使骨水泥弥散跨越中线，分布到整个椎体。椎体成形术止痛机制与以下几个因素有关：骨水泥的稳定及支撑作用；聚合反应产生的热能破坏组织内的神经末梢；骨水泥能恢复椎体的强度和刚度，增加椎体内微骨折的稳定性；单体的化学毒性作用［10-11］。因此，椎体成形术中骨水泥在病椎的弥散效果，决定了手术后患者疼痛的缓解程度。在使用上述单侧椎弓根穿刺方法后，因确实保证了骨水泥能够在病椎内充分的弥散，从而可以有效地发挥椎体成形术的止痛效果，充分缓解骨折引起的疼痛。通过患者术前术后疼痛程度对比，我们采用敏感、客观且简单易行的VAS评分法，本研究中患者VAS评分由术前(8.37±0.84)降低到术后(1.11±0.40)，显著的统计学差异明确了手术治疗效果。
椎体成形术的并发症有不同报道［12-13］，其中骨水泥渗漏可能引起神经根或脊髓损伤从而导致严重并发症，如果患者椎体后缘不完整或椎弓根骨折，须慎重选择手术方式。若病椎椎体后缘完整，但存在一侧椎弓根骨折，只需避免在有骨折的一侧椎弓根穿刺，仅在完好的一侧进行穿刺即可完成手术。手术穿刺过程中要反复透视定位但避免多次调整方向，减少骨水泥渗漏的机会。骨水泥须选择拉丝状态时注入，避免骨水泥过稀进入静脉回流导致栓塞或过粘稠加大注入难度，充填过程中根据骨折情况适当调整穿刺针深度可使骨水泥充填更加均匀，获得更满意弥散效果。在无骨水泥明显渗漏的前提下,要做到足量充填, 否则后期容易出现伤椎高度丢失［14］。
综上所述，体位复位后使用单侧椎弓根穿刺椎体成形术可矫正压缩性骨折椎体后凸畸形，快速且有效地缓解患者疼痛，改善生活质量，是治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的较为安全有效的方法。但须选择楔形压缩性骨折为主、椎体后壁完整、无伤椎不稳定或神经卡压症状的患者。体位复位过程中应用外力协助时须避免过度暴力，防止患者再次骨折或神经损伤。
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